心力衰竭患者水過(guò)負(fù)荷與低鈉血癥-課件，幻燈，(編輯修改稿)
2025-01-31 10:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 開始以 6ug/kg/min劑量使用多巴酚丁胺 10 pm 14 28/14 96/58 70 86 12 40 30% 139 198 59 增加容量指標(biāo) ? 低鈉血癥是指血清鈉濃度＜ 135～ 136 mmol/L ? 兩種類型： – 稀釋型低鈉血癥 ?最常見的低鈉血癥，可引起過(guò)度的水滯留 – 鈉丟失型低鈉血癥 ?一般為低容量，伴有絕對(duì)的水不足，但與鈉濃度相比，水相對(duì)過(guò)多 充血性心力衰竭時(shí)的低鈉血癥 ? RAAS阻斷劑 ACEI和 ARB是治療心力衰竭的一線藥物 ? 急性失代償性心衰患者，袢利尿劑 80mg時(shí)全因死亡率增高 – 袢利尿劑活化 RAAS和自主神經(jīng)系統(tǒng)加重心衰 思考的問(wèn)題 Allen LA， et al. CMAJ， 2022， 176： 797805 Hill JA， et al. Am J MED， 2022， 119： 3744 ? 心力衰竭患者存在 – 血流動(dòng)力學(xué)障礙 – 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 ? Schrier提出有效循環(huán)血容量降低 – 無(wú)論是高排（周圍血管阻力增加）或低排血量心衰，均導(dǎo)致動(dòng)脈循環(huán)血容量不足 – 結(jié)果刺激 RAAS、自主神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素（ AVP）釋放增多 心衰時(shí)水鈉潴留，但此時(shí)為什么腎臟繼續(xù)重吸收水和鈉，腎臟接受了什么信號(hào)？ Allen LA， et al. CMAJ， 2022， 176： 797805 Hill JA， et al. Am J MED， 2022， 119： 3744 ? 心功能不全、心輸出量減低 – 腎血流量減低， RAAS激活，促進(jìn)醛固酮分泌，水鈉潴留 – 腎臟稀釋能力降低，水分排出減少 – 血管緊張素與利尿引起渴覺，導(dǎo)致攝水增多 – 血管加壓素（ AVP）水平升高，加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管水的重吸收，繼而水的潴留大大超過(guò)鈉的潴留，形成低鈉血癥 – 進(jìn)行性 CHF時(shí)血漿中 AVP水平達(dá) ，健康對(duì)照組為 ／ ml – CHF伴低鈉血癥主要因?yàn)樵黾恿?AVP活性所致 低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制 心衰引起低鈉血癥多為稀釋性，以容量負(fù)荷增加為特點(diǎn) Chatterjee J Cardiol,2022,95(9A):813 血滲透壓有 1％變化 血管加壓素與稀釋性低鈉血癥 CHF時(shí)心搏量減少，有效血循環(huán)容量降低 血管壓力感受器的信號(hào)減弱 激活 RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使 AVP釋放 循環(huán)中 AVP明顯升高 心臟失代償和低鈉血癥 V2受體導(dǎo)致腎集合管水道素 2增加 血流動(dòng)力學(xué)異常 增加集合管重吸收自由水分子 血漿鈉低濃度時(shí)，自由水吸收也增加 非滲透性刺激 滲透性刺激 Chatterjee J Cardiol,2022,95(9A):813 Na+、 AngⅡ ? 利尿劑對(duì)排水有效，但常常加重電解質(zhì)的丟失 ? CHF時(shí)利尿劑引起的低鈉血癥是常見的，尤其在婦女和老年人，這種危險(xiǎn)性增加 ? 噻嗪類利尿劑是最常見的引起低鈉血癥的危險(xiǎn)因素 ? 利尿劑引起的鈉缺失可致 AVP的非滲透性刺激，從而促進(jìn)水潴留 ? 袢利尿劑也會(huì)激活 RAAS，增加 AngⅡ 水平，刺激非滲透性機(jī)制使 AVP釋放 ? 利尿劑促進(jìn)水排泄，導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增加 利尿劑導(dǎo)致低鈉血癥 Chatterjee J Cardiol,2022,95(9A):813 ? 多數(shù)有稀釋性低鈉血癥的心衰患者病情較重，心力衰竭癥狀和低鈉血癥癥狀常同時(shí)存在 ? 低鈉血癥癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，與血鈉下降嚴(yán)重程度和下降速度相關(guān) ? 心衰失代償患者的血鈉水平常在 (130～ 135 mmol/L)之間，有時(shí)亦有可能因過(guò)多的液體攝入導(dǎo)致血鈉低于 130 mmol/L – 輕度低鈉血癥（血鈉 130～ 135 mmol/L）時(shí)可無(wú)任何癥狀 – 血鈉降至 125～ 130 mmol/L可有惡心和不適等非特異癥狀 – 低于 125 mmol/L時(shí)可有頭痛、昏睡、躁動(dòng)和嚴(yán)重定向力障礙 ? 慢性低鈉血癥可無(wú)癥狀，或僅在急性加重時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 相關(guān)癥狀 ? 低鈉血癥的傳統(tǒng)治療： – 限制液體攝入 – 補(bǔ)充高滲鹽溶液 – 應(yīng)用利尿劑，包括袢利尿劑、醛固酮拮抗劑和滲透性利尿劑 – 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）是 CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療 低鈉血癥的治療選擇 Goldsmith JCardio
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