慢性心力衰竭診療常規(guī)(編輯修改稿)
2025-02-17 15:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 id 50mg tid 依那普利 bid 1020mg bid 福辛普利 510mg/d 40mg/d 賴諾普利 培哚普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 西拉普利 貝那普利 ACEI應(yīng)用要點(diǎn) ? 全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受， ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除 ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。 ? ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著， ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。 ? ACEI與 β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI與阿司匹林合用無相互不良作用，對冠心病患者利大于弊。 ? ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不影響長期應(yīng)用。 ? ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。 ACEI禁忌證 ? 禁忌證： 嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女 ? 以下情況須慎用： ? 雙側(cè)腎動脈狹窄； ? 血肌酐水平顯著升高 [＞ (3mg/dl)]。 ? 高鉀血癥 (＞ )。 ? 低血壓 (收縮壓＜ 90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 ACEI的不良反應(yīng) ? 低血壓：常見，在治療開始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。 ? 腎功能惡化：重度心衰 NYHA Ⅳ 級、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后 1～ 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后需定期復(fù)查。 ? 高血鉀： ACEI阻止 RAAS而減少鉀的丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。 ACEI的不良反應(yīng) ? 咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個(gè)月內(nèi)，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機(jī)制之一， 能忍則忍，盡量不停藥 。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用 ARB。 ? 血管性水腫：較為罕見 (＜ 1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大。多見于首次用藥或治療最初 24h內(nèi)。 β受體阻滯劑 ? 負(fù)性肌力藥，治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓ ；長期治療 (3個(gè)月時(shí) )則改善心功能，LVEF↑ ；治療 4 ～ 12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。 ? 長期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率、住院率，顯著降低猝死率。 ? ACEI 、 β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。 β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) ? 慢性收縮性心衰， NYHAⅡ 、 Ⅲ 級病情穩(wěn)定患者，以及階段 B、無癥狀性心衰或 NYHAⅠ 級的患者(LVEF40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需 無限期終身使用 β受體阻滯劑 。 ? NYHA Ⅳ 級心衰患者，需待病情穩(wěn)定 (4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定 )后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 ? 應(yīng)在 ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用 β受體阻滯劑。 ? 起始治療前患者應(yīng)無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。 β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) ? 清晨靜息心率 55～ 60次 /分，即為 β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于 55次 /分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。 ? β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。 ? 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每 2～ 4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。 ? 癥狀改善常在治療 2～ 3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。 β受體阻滯劑制劑及劑量 藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量 酒石酸美托洛爾 tid 50mg tid 琥珀酸美托洛爾 比索洛爾 卡維地洛 bid 25mg bid β受體阻滯劑與 ACEI合用 ? 應(yīng)用 β受體阻滯劑前， ACEI不需用至高劑量。應(yīng)用低或中等劑量 ACEI加 β受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。 ? 兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用 β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮 β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 β受體阻滯劑的禁忌證 ? 支氣管痙攣性疾病、心動過緩 (心率＜ 60次 /分 )、 Ⅱ度及以上房室阻滯 (除非已按裝起搏器 ) 。 ? 心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到 干體重 后再開始應(yīng)用。 β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測 ? 低血壓 ：含 α受體阻滯作用的 β受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的 2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無癥狀，重復(fù)用藥后可自動消失。 ? 液體潴留和心衰惡化 ： ? 起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài)。 ? 如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和 ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。 ? 如病情惡化， β受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用 β受體阻滯劑。 ? 必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。 β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測 ? 心動過緩和房室阻滯 ：與 β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率 55次 /分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn) Ⅱ 、 Ⅲ 度 AVB應(yīng)減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩藥物。 ? 無力 ：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很嚴(yán)重需減量。如無力伴外
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