【文章內容簡介】 法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 TCI選藥原則 ? 具有線性的量 效關系 可控性強 ? 效應室平衡半衰期（ T1/2ke0）短 起效快 ? 時 量相關半衰期（ T1/2cs）短 蘇醒快 TCI藥物的選擇 ? 目前臨床使用的麻醉藥物中，以 瑞芬太尼 和 異丙酚 的藥代動力學特性最為適合 ? 其他藥物如 咪唑安定、依托咪酯、蘇芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物 ? 肌肉松弛藥 由于其藥效與血漿濃度關系并不密切，而且藥代動力學并非典型的三室模型，因此目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測反饋調控輸注模式為最佳 TCI適用的手術種類 ? TCI的特點是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好、恢復迅速徹底 ? 因此 TCI適用于時間短而刺激強度大且變化迅速的手術 ? 支撐喉鏡下手術、眼科手術、口腔科手術、腹腔鏡檢查及手術、氣管鏡檢查及手術、胃鏡檢查、腸鏡檢查、膽道鏡手術、門診日間手術等。這樣既消除了患者的痛苦，又不需要等待過長的恢復時間，真正做到了安全、有效 TCI在其它方面的應用 ? TCI與鎮(zhèn)痛 ? 最適合用于 TCI的藥物必須具有在血 腦之間快速平衡的特點 ? 阿芬太尼 、 瑞芬太尼和蘇芬太尼均符合 TCI要求 ， 均可用于術中 、 術后鎮(zhèn)痛 ? TCI與病人自控鎮(zhèn)痛技術相結合實施鎮(zhèn)痛 ， 病人通過手控按鈕控制 TCI藥物靶濃度的增減以達到更為理想的鎮(zhèn)痛效果 ? TCI與自控鎮(zhèn)靜 ? 異丙酚 TCI與病人自控鎮(zhèn)靜結合起來 ， 目前處在研究階段 ? 異丙酚 TCI起始靶濃度 1μg/ml ， 病人過連續(xù)按兩次手動按鈕使靶濃度每次增加 ， 鎖定時間為 2分鐘 ， 最大允許靶濃度為 3μg/ml ， 如病人 6分鐘無用藥需求 ， 則系統(tǒng)自動將靶濃度降到 TCI在其它方面的應用 ? 氯胺酮難以單獨用于麻醉 ， 而其有顯著鎮(zhèn)痛效應 ， 氯胺酮 TCI聯(lián)合應用其它藥物可提供理想的全憑靜脈麻醉 ? 氯胺酮 TCI采用線性開放二室模型 ， 其 TCI初始靶濃度200～ 與異丙酚人工輸注相結合可提供滿意麻醉 ? 與異丙酚合并吸入氧化亞氮或異氟醚比 ， 恢復時間無延長 ， 可以替代異丙酚 /阿芬太尼作為全憑靜脈麻醉 TCI在其它方面的應用 TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關藥理學概念 TCI的適應癥 TCI的類型 TCI的實施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 TCI的類型 ? 按照目標濃度 ? 血漿靶控 ? 效應室靶控 ? 按照調控方式 ? 開環(huán) TCI ? 閉環(huán) TCI 血漿靶控輸注操作 ? 以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法 ? 開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度達到預定的靶濃度時即維持在這一濃度 ? 效應室濃度逐漸升高，將較血漿濃度遲滯一定時間，最終與血漿濃度平衡一致 血漿靶控輸注特點 ? 適合于 t1/2ke0小的藥物，這樣平衡時間較短；而對于 t1/2ke0大的藥物則會造成平衡時間長而導致誘導慢 ? 血漿濃度迅速上升至設定值 ? 效應室濃度上升相對較慢 ? 所需臨床效應產(chǎn)生滯后 ? 適合于年老體弱的患者 ? 因其負荷量較小，循環(huán)波動較小 效應室靶控輸注操作 ? 以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法 ? 給予負荷量后暫時停止輸注 ? 當血漿濃度與效應室濃度達到平衡一致時再開始維持輸注 效應室靶控輸注特點 ? 效應室濃度迅速上升至設定值 ? 血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射 ? 迅速產(chǎn)生預期的中樞臨床效應 ? 誘導時間短 ,預見性強 ? 血漿靶控相比，使用同一藥物時平衡時間短、誘導快 ? 負荷量較大而使循環(huán)波動較大 ? 適合于 t1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者 效應室或血漿靶控比較研究 Wakeling et al, Anesthesiology, 1999, 90:92 ? ASA I/II病人 20例 ? 無術前用藥 ? 異丙酚初始靶濃度： ug/ml Group 1:血漿靶濃度 Group 2:效應室靶濃度 結 果 ? 意識消失時間： 血 漿 組 — 效應室組 ? 意識消失時的 Ce=(兩組 ) ? 意識消失時異丙酚用量 =140mg(兩組 ) ? MAP的變化兩組相似 Wakeling et al, Anesthesiology, 1999, 90:92 血漿 和 效應室 濃度靶控 血漿濃度（ Cp）： 注射藥物在一定容量血液里的數(shù)量 Ce Cp Ce Cp 效應室濃度（ Ce）： 患者達到麻醉預期效果的濃度 開環(huán) (openloop) TCI： ?無反饋裝置的靶控 ?由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征變化設定和調節(jié)靶濃度 開環(huán) (openloop) TCI Vc V2 V1 藥代動力學模型 的種類 病人 身高、體重、性別、年齡 醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度 注射泵或輸注系統(tǒng) 內含藥代學程 序的微處理器 閉環(huán) (closedloop) TCI ? 通過一定反饋系統(tǒng)自動調節(jié)靶控裝置，根據(jù)反饋指標的變化自動調整輸注劑量和速度 ? 通過腦電監(jiān)測使用 BIS指標來反饋調控異丙酚的靶控輸注 ? 是目前比較成熟和成功的方法之一 閉環(huán) (closedloop) TCI 未來 TCI的模式 閉環(huán)（ closed－ loop）控制系統(tǒng) ?以藥效學為基礎，控制裝置根據(jù)實時測量的藥效反應（如 BIS、肌松、心率或血壓等）作為其反饋信號，調節(jié)藥物的輸注 ?由于監(jiān)測麻醉深度的指標還不完善 ,閉環(huán)系統(tǒng)用于麻醉給藥控制仍受限制 TIVA/TCI – 將 來 時 ? +閉環(huán)？ TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關藥理學概念 TCI的適應癥 TCI的類型 TCI的實施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 靶控輸注的實施方法 ?可以采用血漿靶控輸注或效應室靶控輸注 ?可以采用開放環(huán)路或閉合環(huán)路靶控輸注 ?可以控制呼吸或保留自主呼吸 ?可以進行氣管內插管也可以放置喉罩 ?可以使患者入睡也可以讓患者清醒進行自控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ?可以使用單一藥物也可以幾種藥物聯(lián)合使用 TCI具體實施步驟 ? 選擇適合的病例、手術以及藥物 ? 選擇適合的靶控模式（血漿靶控或效應室靶控） ? 正確設定病人的性別、年齡、體重 ? 正確設定藥物的輸注模式（尤其是兒童或成人模式）和配置濃度 ? 選擇適當?shù)陌锌貪舛? ? 開始靶控輸注 ? 麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時調節(jié)靶控濃度 ? 手術結束前選擇適當?shù)臅r機停止靶控輸注 具體藥物的靶濃度設置 ? T