醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南(1)(編輯修改稿)
2025-01-31 04:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? （四）患職業(yè)病的； ? （五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； ? （六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的； ? （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。 職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的； （二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； （三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 四、勞動(dòng)能力鑒定 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。 勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。 生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 五、工傷醫(yī)療費(fèi)申報(bào) （一）門(mén)診 天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表 收據(jù) 費(fèi)用清單、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告 就診病歷 （二）住院 天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表 住院費(fèi)用收據(jù)及總明細(xì) 出院診斷證明 出院記錄（必要時(shí)提供病歷） 六、定點(diǎn)醫(yī)院 工傷職工必須在本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，就近急救的應(yīng)在傷情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。 第三部分 生育保險(xiǎn) 一、支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 支付項(xiàng)目 （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)； （二）生育醫(yī)療費(fèi)； （三）生育津貼； （四）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。 支付標(biāo)準(zhǔn) （一）產(chǎn)前檢查費(fèi)（限額支付） （二）生育醫(yī)療費(fèi)（定額支付） ★ 采取按項(xiàng)目支付方式付費(fèi) 分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險(xiǎn)基金按照 100%報(bào)銷(xiāo)比例審核支付；分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病由職工生育保險(xiǎn)基金按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院報(bào)銷(xiāo)比例審核支付。參保人員分娩期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的，其一次生育分娩住院醫(yī)療費(fèi)用不劃分治療用途與時(shí)間，統(tǒng)一由生育保險(xiǎn)基金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院報(bào)銷(xiāo)比例審核支付，其中 B類(lèi)診療項(xiàng)目和乙類(lèi)藥品不設(shè)個(gè)人增付比例。 （三）生育津貼 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)用。凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策持有 《 生育服務(wù)證 》 的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。 計(jì)算方法： 生育津貼 =生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)乘以享受天數(shù) 生育津貼日標(biāo)準(zhǔn) =按照本人分娩當(dāng)月單位平均繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的工資數(shù)額除以 。 妊娠周數(shù) 享受天數(shù) 增加天數(shù) ＜ 12周 15天 1216周 30天 1628周 42天 ≥28 周 98天 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 15天 胎頭吸引術(shù) 15天 剖腹產(chǎn) 15天 多胞胎生育 15天 /多育一嬰兒 輸卵管結(jié)扎術(shù) 14天 晚育獨(dú)生 30天 ★ 同時(shí)具備以上多種情況的，生育津貼享受天數(shù)累加計(jì)算 (四 )計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi) ★按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 ⑴ 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器 200元； ⑵ 流產(chǎn) 260元； ⑶ 高危人工流產(chǎn) 600元 (必須住院手術(shù) )； ⑷ 引產(chǎn) 1000元（一級(jí)醫(yī)院）、 1300元（二級(jí)醫(yī)院）、 1600元（三級(jí)醫(yī)院）； ⑸ 女職工絕育術(shù) 1000元； ⑹ 男職工絕育術(shù) 600元。 ★ 按限額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，比照流產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)（ 260元）限額支付。 ★ 按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目 輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期 1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用 100%支付。 ★ 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi) 經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，其治療并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用采取按項(xiàng)目支付的方式在基金中 100%列支。 二、經(jīng)辦管理 定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)管理 ? 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：可實(shí)施產(chǎn)前檢查、生育分娩、計(jì)劃生育手術(shù)、治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)生育住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 ? 可提供產(chǎn)前檢查服務(wù)的醫(yī)院：只能實(shí)施產(chǎn)前檢查。 ? 可提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：只能實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。 ? 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定工作。 ? 長(zhǎng)期派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇 1家一級(jí)、 1家二級(jí)或以上具有助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的非民營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 并由單位到分中心辦理登記。 登記管理 （ 一 ） 妊娠登記 已婚參保女職工應(yīng)于懷孕后 12周內(nèi) ， 到本市具有妊娠登記資質(zhì)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠登記 ， 特殊情況醫(yī)院不能辦理的于診斷后 10日內(nèi) ， 長(zhǎng)期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷后 20日內(nèi) ，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù) 。 填報(bào) 《 妊娠登記表 》 ，同時(shí)提供以下材料： ● 妊娠診斷證明 （ 加蓋診斷證明章及生育保險(xiǎn)章 ， 注明妊娠時(shí)間 、 診斷時(shí)間及預(yù)產(chǎn)期 ） ● 化驗(yàn)結(jié)果 （ 加蓋生育保險(xiǎn)章 ） ● 生育服務(wù)證原件及復(fù)印 ● 身份證原件及復(fù)印件 ● 代辦人身份證原件及復(fù)印件 ★ 計(jì)劃生育手術(shù) （ 人工流產(chǎn)術(shù) ） 必須術(shù)前進(jìn)行妊娠登記 （ 二 ） 住院登記 在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)持本人醫(yī)?？吧绫C(jī)構(gòu)開(kāi)具的 《 妊娠登記表 》 “參保人員留存聯(lián) ” ，由醫(yī)院在網(wǎng)上開(kāi)具 《 天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū) 》 ，社保分中心在 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上確認(rèn)。因故未能在定點(diǎn)醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記的，應(yīng)在住院 5日內(nèi)到所屬社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開(kāi)具 《 天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū) 》 ，同時(shí)提供以下材料： ●住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章） ●身份證原件及復(fù)印件 ● 《 生育服務(wù)證 》 原件及復(fù)印件； ●代辦人身份證原件及復(fù)印件 ● 《 妊娠登記表 》 “參保人員留存聯(lián) ” 參保職工因在本市無(wú)親屬，需回原籍分娩的 , 應(yīng)由夫妻雙方所
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1