醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南(1)(已修改)
2025-01-16 04:44 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn) 待遇支付經(jīng)辦指南 第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工） 一、支付項(xiàng)目 門（急）診大額醫(yī)療費(fèi) 門診特殊病醫(yī)療費(fèi) 住院醫(yī)療費(fèi) 急診留觀轉(zhuǎn)住院前 7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi) 家庭病床醫(yī)療費(fèi) 二、支付標(biāo)準(zhǔn) （一）城鎮(zhèn)職工門急診大額待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表 人員類別 起付 標(biāo)準(zhǔn) 最高 限額 支付比例 一級(jí) 醫(yī)院 二級(jí) 醫(yī)院 三級(jí) 醫(yī)院 藥店 普通 人群 在職 800 5500 75% 65% 55% 75% 退休 不滿 60歲 800 60（含） 70歲 700 70歲（含）以上 650 建國(guó)前老工人 600 10000 95% 市級(jí)勞模 同普通人群 5500 兩航起義 600 10000 傷殘軍人 0 不限 100% 公 務(wù) 員 在職 800 10000 80% 退休 90% 副司局 95% 市級(jí)勞模 建國(guó)前老工人 600 兩航起義 （二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表 項(xiàng)目 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷比例 最高支付限額 在職 退休 老工人 退休 勞模 統(tǒng)籌 基金 住院（含急診留觀 7日內(nèi)） 一級(jí) 醫(yī)院 800元 二次及以上 270元 85% 90% 95% 95% 15萬(wàn)元 二級(jí) 醫(yī)院 1100元 二次及以上 350元 三級(jí) 醫(yī)院 1700元 二次及以上 500元 門診特殊病 1300元 /年（同時(shí)發(fā)生住院或兩種以上特殊病，按就高原則合并起付線） 家庭病床 660元 87% 92% 97% 95% 甲類傳染病 無(wú) 100% 其它傳染病 同住院標(biāo)準(zhǔn) 90% 95% 98% 95% 狂躁型精神病 每年收一次住院門檻費(fèi)，并減收門檻費(fèi) 50% 二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為：職工 90%，退休95% 計(jì)劃生育 無(wú) 個(gè)人參保已退休人員 100% 單獨(dú)列支項(xiàng)目 全血 無(wú) 60% 成分血 無(wú) 70% 住院（含門特病） 15萬(wàn)以下醫(yī)療費(fèi)，職工和退休人員報(bào)銷 80% 大額醫(yī)療費(fèi)救助 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上 80% 80% 95% 95% 35萬(wàn) （三）急診留觀轉(zhuǎn)住院 概念 ：急診留觀轉(zhuǎn)住院前 7日內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員住院前 7天在急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用。其支付比例同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來(lái)得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡的急診留觀 7天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時(shí)間要有連續(xù)性。 急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。 （四）家庭病床 辦理家庭病床的條件：自 2022年 1月 1日起，同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。 （ 1） 60歲以上，行動(dòng)不便的； （ 2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾?。荒X血管病導(dǎo)致偏癱。 社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例： 起付標(biāo)準(zhǔn)： 660元 支付比例：在職職工 87%；退休人員 92%；建國(guó)前老工人 97%；退休勞模 95%。 最高支付限額： 15萬(wàn)元 社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計(jì)不超過(guò) 90天。 家庭病床與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并 （六）大額醫(yī)療費(fèi)救助 起付標(biāo)準(zhǔn)： 15萬(wàn)元； 最高限額： 35萬(wàn)元。 支付比例：在職及退休 80% 老工人 95％，退休勞模 95% 三、登記管理 門診特殊病登記 參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人社保卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請(qǐng)辦理門特病登記。 填寫 《 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表 》 。 門診特殊病的鑒定 以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)保科申請(qǐng)鑒定。參保患者攜帶社?？ǎ醇s定時(shí)間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進(jìn)行鑒定，填寫 《 門特病登記審批表 》 ，專家簽字，加蓋 “ 醫(yī)保專用章 ” 。 （ 1）血友病：血液病醫(yī)院、總醫(yī)院 （ 2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心 （ 3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院 ★ 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收 50％；統(tǒng)籌基金對(duì)職工、退休人員支付比例分別為 90％、 95％。 住院登記 參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、社保卡到住院部辦理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無(wú)法在醫(yī)院辦理的，須在住院五日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具 《 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書 》 。 參保人員上次住院的費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi)用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。 異地就醫(yī)登記 異地安置和長(zhǎng)期駐外地工作的參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一家），還可根據(jù)病種另外選擇一家?？漆t(yī)院作為本人在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院。 本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)表格，加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)及本單位公章后，報(bào)區(qū)社保分中心備案。 退休人員異地居住，還應(yīng)提供當(dāng)?shù)刈优蛴H屬的戶口證明及本人臨時(shí)居住證明等相關(guān)材料。 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記 在本市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具 《 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 》 ，參保人員或家屬持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院開具的住院證（加蓋醫(yī)保章）、身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記。 異地安置人員在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須由已在社保分中心備案的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，不需要到社保分中心辦理登記；轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)醫(yī)院的，須在轉(zhuǎn)入后 5個(gè)工作日內(nèi)到分中心辦理登記。 轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須持本市勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定的本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明，到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出，并相應(yīng)地提高轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員 5%的醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)比例。
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