【文章內(nèi)容簡介】 N Engl JMed , 1994,331： 1105） （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ? 因此，一些學(xué)者主張對出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇 ,而是爭取時間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇 。 ? 這個新的策略被描述為 “ scoop and run（ 卷起就跑 ） ” 。 ? “ scoop and run”的策略確實(shí)得到大量實(shí)驗(yàn)研究的支持。這些研究證明，在一些出血未被控制的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，不?fù)蘇或延遲復(fù)蘇比立即復(fù)蘇有更高的早期存活率。 （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ? 臨床上也未取得足夠的證據(jù) 支持完全改變經(jīng)典的復(fù)蘇策略 。所以，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度 ,并就此提出 “ treat and run（ 邊治邊走） ” 的策略。 ? 在這種復(fù)蘇模式中，要求用盡可能少的液體 (有限復(fù)蘇 )將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平 ,即 “ 可允許性低血壓 ” (permissive hypotension)， 這個策略得到了多項(xiàng)研究的支持。 ? 對 Burris等 9項(xiàng)研究 (1992—2021年 )的薈萃分析顯示，以 低血壓為目標(biāo) 進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為 %(31/153)，以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為 %(109/179),RR = 。 （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ? 須注意 ： ? 改變經(jīng)典復(fù)蘇策略的討論只局限在 出血未被有效控制 的失血性休克的患者 。 ? 其他原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，如廣泛的軟組織挫傷、大面積燒傷、鈍性損傷、腦損傷病人及老年病人等不在此范圍內(nèi)。 （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ? 有限復(fù)蘇或 “ 可允許性低血壓 ” 在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員則應(yīng)視為禁忌。 ? 對該類傷員 ,維持足夠高的血壓和腦灌注壓是早期救治要優(yōu)先考慮的問題。 ? 對 新復(fù)蘇策略 還缺乏長期預(yù)后的評價，由于較長時間的低灌注，不排除其早期取得的益處會被后期較高的膿毒癥和 MODS發(fā)生率所抵消。 （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ? 救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命 ? 無論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時對生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽W(xué)的優(yōu)化問題 。 ? 所以，臨床上因人、因地、因具體情況采取靈活復(fù)蘇對策更重要。 （二） 復(fù)蘇時機(jī)選擇 ?目前較為認(rèn)可的結(jié)論 : ? 經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)對于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的 。 ? 早期復(fù)蘇應(yīng)盡可能采取 “ 低度干預(yù) ” 的策略 ,采取延遲、低壓、限制性液體復(fù)蘇，僅僅保持適量液體維持機(jī)體基本需要； ? 在徹底止血后，應(yīng)堅(jiān)持 “ 容量第一、品種第二 ”的液體復(fù)蘇原則。 ? 不存在活動性出血的休克病人仍應(yīng)即時、高壓、足量進(jìn)行液體復(fù)蘇。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ?2 液體種類 ? 復(fù)蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù) 30多年，每年關(guān)于該課題的研究報(bào)道不計(jì)其數(shù)，到目前為止仍未達(dá)成共識。 ? 在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、治療費(fèi)用等問題，選擇復(fù)蘇液體的種類。 ? 晶、膠體比例 ：眾說紛紜； ? 晶、膠體優(yōu)、缺點(diǎn) ：各執(zhí)一詞。 理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn) ? 迅速補(bǔ)充丟失的血容量 ? 保證足夠的血管內(nèi)停留時間 ? 改善血液動力學(xué) ? 改善血液流變學(xué) ? 改善微循環(huán) ? 改善氧供 /器官功能 ? 安全性好 ? 來源可靠，保存和使用方便 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 主張晶體液復(fù)蘇的理由 ： ? 費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用； ? 反對理由 ： ? 晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 贊成膠體液的理由 : ? 膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時間長，可快速恢復(fù) CO和氧供，改善微循環(huán)灌注； ? 反對理由 : ? 膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。 ? 因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例 [56] ? [5]Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et versus ystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2021, 93 (2) : 4052409. ? [ 6 ] Moretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outes pared with crysalloid adminstration [ J ]. AnesthAnalg, 2021, 96 (2) : 6112617.）。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 2021年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會議中 [7]， 55%的參會者仍然主張使用膠體復(fù)蘇； ? 2/3的參會者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。 ? 膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。 7 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2021 , 54(5 Suppl) :S7）， （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 就此有學(xué)者提出以下方案： ? 晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇 (Ⅱ 類證據(jù) )； ? 膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時加用 (Ⅲ 類證據(jù) )； ? 從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體 (Ⅱ 類證據(jù) )。 ?結(jié)論 ：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn) ， 但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主 ， 膠體為輔 ， 對輸血要審慎 。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ?晶體液 ? 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。 ? 優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂； ? 但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng) [8] ， 其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要重新評價。 ? （ 8 Rhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2021 , 28 : 74） （三）復(fù)蘇液體的選擇 ?%的高滲鹽水 (HS) ? %高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓 。 ? 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 出血或創(chuàng)傷性休克動物實(shí)驗(yàn)已證明高滲液還具有 ：①促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，降低后負(fù)荷； ? ②迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷； ? ③增加尿量，修復(fù)生命器官功能； ? ④減少腦內(nèi)水含量而降低顱內(nèi)量；增加大腦血供和氧供 [1] ? [1] Browm MD. Evidence2based emergency medicine, Hypertoic versus isotonic crystalloid for fulid resusitation incritically ill2patients[ J ]. AnnEmergMed, 2021, 40 (1) : 113114.）。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇 (成人4ml/kg體重或 %～ %NaCl)； ? 美國 IOM( Institute of Medicine)建議在最初復(fù)蘇傷員時一次性快速 250mlHTS， 必要時可追加 250ml。 （三）復(fù)蘇液體的選擇 ? 在臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)高滲氯化鈉除了有一過性的血漿高滲 性及電解質(zhì)紊亂外，幾乎沒有其他副作用 [5] 高滲氯化鈉復(fù)蘇失血性休克可降低腦損傷病人的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高 [6] 。 ? 5 Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of HSD in patients with traumatic brain injury and hypotension[J]. J Trauma 1997。 42(5):S6165.）。 ? 6 Gibson JB, Maxwell RA, Schweitzer JB, et from sev