【文章內(nèi)容簡介】 N Engl JMed , 1994,331： 1105） （二） 復蘇時機選擇 ? 因此，一些學者主張對出血尚未被有效控制的傷員不再進行復蘇 ,而是爭取時間緊急后送，直到具備進行止血手術條件前才開始復蘇 。 ? 這個新的策略被描述為 “ scoop and run（ 卷起就跑 ） ” 。 ? “ scoop and run”的策略確實得到大量實驗研究的支持。這些研究證明，在一些出血未被控制的實驗模型中，不復蘇或延遲復蘇比立即復蘇有更高的早期存活率。 （二） 復蘇時機選擇 ? 臨床上也未取得足夠的證據(jù) 支持完全改變經(jīng)典的復蘇策略 。所以，當前多數(shù)學者認為對不復蘇或延遲復蘇仍應采取審慎態(tài)度 ,并就此提出 “ treat and run（ 邊治邊走） ” 的策略。 ? 在這種復蘇模式中，要求用盡可能少的液體 (有限復蘇 )將血壓維持在能夠勉強保持組織灌注的較低水平 ,即 “ 可允許性低血壓 ” (permissive hypotension)， 這個策略得到了多項研究的支持。 ? 對 Burris等 9項研究 (1992—2021年 )的薈萃分析顯示，以 低血壓為目標 進行復蘇的死亡率為 %(31/153)，以正常血壓為目標進行復蘇的死亡率為 %(109/179),RR = 。 （二） 復蘇時機選擇 ? 須注意 ： ? 改變經(jīng)典復蘇策略的討論只局限在 出血未被有效控制 的失血性休克的患者 。 ? 其他原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘耍鐝V泛的軟組織挫傷、大面積燒傷、鈍性損傷、腦損傷病人及老年病人等不在此范圍內(nèi)。 （二） 復蘇時機選擇 ? 有限復蘇或 “ 可允許性低血壓 ” 在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員則應視為禁忌。 ? 對該類傷員 ,維持足夠高的血壓和腦灌注壓是早期救治要優(yōu)先考慮的問題。 ? 對 新復蘇策略 還缺乏長期預后的評價，由于較長時間的低灌注，不排除其早期取得的益處會被后期較高的膿毒癥和 MODS發(fā)生率所抵消。 （二） 復蘇時機選擇 ? 救治休克的首要目標是挽救生命 ? 無論采取何種方法或液體復蘇，首先要解除即時對生命的威脅，只有在此基礎上才可以談論方法學的優(yōu)化問題 。 ? 所以，臨床上因人、因地、因具體情況采取靈活復蘇對策更重要。 （二） 復蘇時機選擇 ?目前較為認可的結論 : ? 經(jīng)典的復蘇方法和目標對于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的 。 ? 早期復蘇應盡可能采取 “ 低度干預 ” 的策略 ,采取延遲、低壓、限制性液體復蘇，僅僅保持適量液體維持機體基本需要； ? 在徹底止血后，應堅持 “ 容量第一、品種第二 ”的液體復蘇原則。 ? 不存在活動性出血的休克病人仍應即時、高壓、足量進行液體復蘇。 （三）復蘇液體的選擇 ?2 液體種類 ? 復蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù) 30多年，每年關于該課題的研究報道不計其數(shù)，到目前為止仍未達成共識。 ? 在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗、治療費用等問題，選擇復蘇液體的種類。 ? 晶、膠體比例 ：眾說紛紜； ? 晶、膠體優(yōu)、缺點 ：各執(zhí)一詞。 理想的容量復蘇液體特點 ? 迅速補充丟失的血容量 ? 保證足夠的血管內(nèi)停留時間 ? 改善血液動力學 ? 改善血液流變學 ? 改善微循環(huán) ? 改善氧供 /器官功能 ? 安全性好 ? 來源可靠，保存和使用方便 （三）復蘇液體的選擇 ? 主張晶體液復蘇的理由 ： ? 費用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴充細胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護作用，一般無不良作用； ? 反對理由 ： ? 晶體液擴容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。 （三）復蘇液體的選擇 ? 贊成膠體液的理由 : ? 膠體在血管內(nèi)擴容能力強，停留時間長，可快速恢復 CO和氧供，改善微循環(huán)灌注； ? 反對理由 : ? 膠體液可降低腎小球濾過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應發(fā)生率。 ? 因此，目前主張聯(lián)合應用，并根據(jù)病情調(diào)整比例 [56] ? [5]Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et versus ystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2021, 93 (2) : 4052409. ? [ 6 ] Moretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outes pared with crysalloid adminstration [ J ]. AnesthAnalg, 2021, 96 (2) : 6112617.）。 （三）復蘇液體的選擇 ? 2021年，由美國創(chuàng)傷學會和加拿大創(chuàng)傷學會聯(lián)合召開的制訂復蘇策略的會議中 [7]， 55%的參會者仍然主張使用膠體復蘇； ? 2/3的參會者主張聯(lián)合使用晶、膠體復蘇。 ? 膠體至少在理論上具有強大的復蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴容時間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復蘇上的使用。 7 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2021 , 54(5 Suppl) :S7）， （三）復蘇液體的選擇 ? 就此有學者提出以下方案： ? 晶體為開始復蘇的首選及主要選擇 (Ⅱ 類證據(jù) )； ? 膠體可在對晶體復蘇反應滿意時加用 (Ⅲ 類證據(jù) )； ? 從經(jīng)濟方面考慮，應優(yōu)先使用非蛋白類膠體 (Ⅱ 類證據(jù) )。 ?結論 ：晶膠體復蘇各有優(yōu)缺點 ， 但復蘇應以晶體為主 ， 膠體為輔 ， 對輸血要審慎 。 （三）復蘇液體的選擇 ?晶體液 ? 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。 ? 優(yōu)點是來源方便、價格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會導致電解質(zhì)紊亂； ? 但有明顯的中性粒細胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴重的炎癥反應 [8] ， 其作為首選復蘇液的地位有必要重新評價。 ? （ 8 Rhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2021 , 28 : 74） （三）復蘇液體的選擇 ?%的高滲鹽水 (HS) ? %高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓 。 ? 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學的穩(wěn)定。 （三）復蘇液體的選擇 ? 出血或創(chuàng)傷性休克動物實驗已證明高滲液還具有 ：①促進心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負荷，降低后負荷； ? ②迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷； ? ③增加尿量，修復生命器官功能； ? ④減少腦內(nèi)水含量而降低顱內(nèi)量；增加大腦血供和氧供 [1] ? [1] Browm MD. Evidence2based emergency medicine, Hypertoic versus isotonic crystalloid for fulid resusitation incritically ill2patients[ J ]. AnnEmergMed, 2021, 40 (1) : 113114.）。 （三）復蘇液體的選擇 ? 目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇 (成人4ml/kg體重或 %～ %NaCl)； ? 美國 IOM( Institute of Medicine)建議在最初復蘇傷員時一次性快速 250mlHTS， 必要時可追加 250ml。 （三）復蘇液體的選擇 ? 在臨床試驗中也發(fā)現(xiàn)高滲氯化鈉除了有一過性的血漿高滲 性及電解質(zhì)紊亂外，幾乎沒有其他副作用 [5] 高滲氯化鈉復蘇失血性休克可降低腦損傷病人的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高 [6] 。 ? 5 Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of HSD in patients with traumatic brain injury and hypotension[J]. J Trauma 1997。 42(5):S6165.）。 ? 6 Gibson JB, Maxwell RA, Schweitzer JB, et from sev