【文章內(nèi)容簡介】 始使用該類藥物治療 .（證據(jù)級別： A） ３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用 β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別： C） . ⅱ ．硝酸甘油 Ⅰ 類 １．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)妨礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如 β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙 β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，則在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。（證據(jù)級別Ｂ） ３．已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù) ≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須 ≤（男性）或 ≤（女性）或高血鉀（鉀必須 ≤），則應(yīng)該接受長期醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級別：Ａ） ⅳ ．抗血小板治療 Ⅰ 類 １．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ ｍｇ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為 75162mg （證據(jù)級別：Ａ）。 ２．由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的危險(xiǎn)。（證據(jù)級別：Ｂ） ４．接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行ＰＣＩ的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少１個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者３個(gè)月，置入紫杉醇支架者６個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個(gè)月。（證據(jù)級別： B） ⅴ ．抗凝治療 Ⅰ 類 １．全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） 必須靜脈滴注未分級肝素（靜脈推注６０Ｕ／ｋｇ，最大４０００ Ｕ；首劑靜脈滴注１２ Ｕ／ｋｇ／小時(shí)，最大１０００ Ｕ／小時(shí)）或低分子量肝素治療。（證據(jù)級別：Ｃ） ⅵ ．吸氧 Ⅰ 類 １．動脈氧飽和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時(shí)后。（證據(jù)級別：Ｃ） Ｅ． 梗死范圍評估 梗死范圍測量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個(gè)重要部分。有５種主要方法可評估心梗范圍大小。 ⅰ ．心電圖技術(shù) Ⅰ 類 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行ＥＣＧ隨訪檢查，以評估再灌注是否成功和／或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來部分確定）。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅱ ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法 最為公認(rèn)的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測定法。 ⅲ ．放射性核素成像檢查 最全面評估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。 ⅴ ．磁共振成像檢查 磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準(zhǔn)確評估心梗的透壁和環(huán)形范圍。 ⅳ ．超聲心動圖檢查 全心功能或左心局部功能的檢查可評估ＳＴＥＭＩ和缺血對心臟功能的影響。 Ｆ． 血流動力學(xué)紊亂 ⅰ ．血流動力學(xué)評估 Ⅰ 類 １．在下列情況下必須行肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測： ａ．進(jìn)行性低血壓，輸液治療無效或可能 有輸液禁忌證時(shí)。（證據(jù)級別：Ｃ） ｂ．懷疑有機(jī)械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥（即 室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂 伴心包填塞）而未行超聲心動圖檢查時(shí)。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．下列情況下必須行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測： ａ．嚴(yán)重低血壓病人（動脈收縮壓＜ ８０ ｍｍＨｇ）。（證據(jù)級別：Ｃ） ｂ．接受升壓藥／正性肌力藥物治療的病 人。（證據(jù)級別：Ｃ） ｃ．心源性休克。（證據(jù)級別：Ｃ） ⅱ ．低血壓 Ⅰ 類 １．沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷（證據(jù)級別： C） . ２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．其他干預(yù)措施療效不好的病人必須行主動脈內(nèi)氣囊反搏，除非進(jìn)一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級別：Ｂ） ４．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。（證據(jù)級別：Ｃ） ５．必須采用超聲心動圖檢查來評估機(jī)械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)使用有創(chuàng)性手段對此進(jìn)行了評估。（證據(jù)級別：Ｃ） ⅲ ．低輸出狀態(tài) Ⅰ 類 １．如果沒有使用有創(chuàng)性手段進(jìn)行過評估，則必須使用超聲心動圖檢查來評估左室功能和存在機(jī)械性并發(fā)癥的可能性。（證據(jù)級別：Ｃ） ２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括： ａ．正性肌力藥物支持。（證據(jù)級別：Ｂ） ｂ．主動脈內(nèi)反搏。（證據(jù)級別：Ｂ） ｃ．采用ＰＣＩ或ＣＡＢＧ進(jìn)行機(jī)械性再灌注。（證據(jù)級別：Ｂ） ｄ．手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。（證據(jù)級別：Ｂ） ⅳ ．肺充血 Ⅰ 類 １．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％（證據(jù)級別：Ｃ） ２．必須使用硫酸嗎啡。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．除非收縮壓低于１００ ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和／或主動脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注。（證據(jù)級別：Ａ） ４．除非收縮壓低于１００ ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。（證據(jù)級別：Ｃ） ５．肺充血病人，如果無容量超負(fù)荷，則必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量呋塞米、托塞米或布美他尼）。沒有擴(kuò)容治療的病人慎用利尿劑治療（證據(jù)級別： C） ６．必須在出院前開始使用 β受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防。對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量 β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。（證據(jù)級別：Ｂ） ７．對于已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù) ≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的肌酐必須 ≤／ｄｌ（男性）或 ≤／≤／Ｌ），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級別：Ａ） ⅴ ．心源性休克 Ⅰ 類 １．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時(shí)，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏。（證據(jù)級別：Ｂ） ２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。（證據(jù)級別：Ｃ） ３．對于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建的病人，如果能在休克后１８小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建，則行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的早期血運(yùn)重建，除非進(jìn)一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級別：Ａ） ４．