健康評估nursingassessment(編輯修改稿)
2024-11-04 14:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 健康狀況 34 交 談 問診 ?閉合式問題 簡單、直接回答是或不是或時間、地點、年齡等。 護士 病人 ?開放式問題 敘述病史更客觀、更全面。 35 問診內(nèi)容 目前及既往的健康狀況 影響健康狀況的有關(guān)因素 對自己健康狀況的認識與反應(yīng) 問診 36 一、一般資料 (general data) 姓名 性別 年齡（足齡） 民族 婚姻狀況 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費支付形式 通訊地址、電話 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 資料來源（關(guān)系） 可靠程度 入院時間 會談日期 問診內(nèi)容 37 二、主訴（ chief plaint) 被評估者感覺 最主要 、 最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì) 注明自發(fā)生到就診的時間 “ 咳嗽 、 發(fā)熱 1 天 ” “ 多尿 、 多飲 、 多食 1 年 ” “ 右上腹絞痛 ， 伴惡心 3 小時 ” 問診內(nèi)容 38 問診內(nèi)容 用被評估者的語言，而不是診斷用語 “ 尿路感染 2周 ” “ 尿頻、尿急、尿痛 2周 ” 主訴按發(fā)生的先后順序排列 “ 咳嗽 3天，發(fā)熱 1天 ” 39 三、現(xiàn)病史（目前健康狀況） 問題發(fā)生情況 時間 、 急緩 、 病因和誘因 主要癥狀的特點 部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間和發(fā)作頻率 、 嚴重程度 、 加重或緩解因素 伴隨癥狀 健康問題的發(fā)展與演變 已采取的處理措施及其效果 健康問題對被評估者的影響 問診內(nèi)容 40 四、既往健康史 (past history) ? 既往健康狀況 ? 既往患病史 （ 傳染病 ） 、 住院 、 手術(shù) 、 外傷史 所患疾病的時間 、 原因 、診斷 、 治療護理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況 ? 居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史 ? 過敏史：食物 、 藥物或環(huán)境因素中已知物質(zhì) （ 過敏時間 、 過敏原和過敏反應(yīng)的情況 ） 問診內(nèi)容 41 五、功能性健康型態(tài) （ － ） 戈登 P8 健康感知 健康管理型態(tài) 營養(yǎng) 代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動 運動型態(tài) 睡眠 休息型態(tài) 認知 感知型態(tài) 問診內(nèi)容 42 五、功能性健康型態(tài) （ － ） 戈登 自我感知 自我概念型態(tài) 角色 關(guān)系型態(tài) 性 生殖型態(tài) 應(yīng)對 應(yīng)激耐受型態(tài) 1 價值 信念型態(tài) 問診內(nèi)容 43 體格檢查 一組最基本的檢查法 評估者 感官 輔助工具 聽診器，叩診錘、血壓表、體溫計 觀察和檢查 了解機體健康狀況 體格檢查 44 體格檢查 ?檢查順序 由頭到足 左右對稱比較 ?以器官的重要性來決定先后順序（與個案問題最密切的器官為優(yōu)先，再擬訂順序） 體格檢查 45 體格檢查 系統(tǒng)性檢查 – 減少遺漏線索機會 – 避免重復(fù)相同部位 – 減少個案翻動頻率 187。節(jié)省時間 187。早期確立個案問題 體格檢查 46 體格檢查前準備 及注意事項 體格檢查 47 準備和清點常用器械 ?體溫表 ?血壓計 ?聽診器 ?叩診錘 ?軟尺 、 直尺 ? 手電筒 ? 消毒棉簽 ? 壓舌板 ? 標記筆等 體格檢查 48 ?儀表端莊、舉止大方 ?環(huán)境：適當?shù)墓饩€和室溫 安靜舒適和具有私密性 ?查前先洗手 ?病人取仰臥位或坐位 ?護士站在病人右側(cè) 體格檢查的注意事項 體格檢查 49 ?體檢順序：應(yīng)依頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛門、神經(jīng)反射順序進行，避免重復(fù)或遺漏。 ?手腦并用：邊檢查邊思考其解剖位置關(guān)系及病理生理意義 ?及時發(fā)現(xiàn)新的異常情況 體格檢查的注意事項 體格檢查 50 ?問候病人，自我介紹 ?態(tài)度和藹，關(guān)愛病人 ?體檢注意事項 ?說明目的、爭取 病人配合 ?操作
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