健康評(píng)估nursingassessment-wenkub
2022-10-10 14:17:23 本頁(yè)面
【正文】 5年美國(guó)的霍爾（ ）最早提出 ? Johnson、 Orlando 等各自創(chuàng)立三步 NP ? Orem— 三步護(hù)理程序 ? Yuramp。Walsh — 四步護(hù)理程序 ? Gebbie amp。適應(yīng)情況 187。 癥狀 symptom 評(píng)估對(duì)象對(duì)身心健康、社會(huì)關(guān)系的感受或看法的描述 23 檢查者通過(guò)交談、體檢、實(shí)驗(yàn)等方法所獲取的有關(guān)評(píng)估對(duì)象健康狀況的結(jié)果， 可證實(shí)或補(bǔ)充主觀資料的真實(shí)性。 （從病人對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)和病人對(duì)護(hù)理的需求方面進(jìn)行調(diào)查研究） ? 收集兩部分內(nèi)容： – 基礎(chǔ)健康資料 – ?？平】蒂Y料 25 第二節(jié) 收集健康資料的方法 注意事項(xiàng) 身體 評(píng)估 目的 主要的影響因素 問(wèn)診 技巧 查閱 病史 內(nèi)容 26 一、問(wèn)診 問(wèn)診 問(wèn)診 — 是采集病史最重要的手段 發(fā)生在評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間 目標(biāo)明確和有序的交談過(guò)程 27 問(wèn)診目的 了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況等。 35 問(wèn)診內(nèi)容 目前及既往的健康狀況 影響健康狀況的有關(guān)因素 對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng) 問(wèn)診 36 一、一般資料 (general data) 姓名 性別 年齡（足齡） 民族 婚姻狀況 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費(fèi)支付形式 通訊地址、電話 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 資料來(lái)源（關(guān)系） 可靠程度 入院時(shí)間 會(huì)談日期 問(wèn)診內(nèi)容 37 二、主訴（ chief plaint) 被評(píng)估者感覺(jué) 最主要 、 最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì) 注明自發(fā)生到就診的時(shí)間 “ 咳嗽 、 發(fā)熱 1 天 ” “ 多尿 、 多飲 、 多食 1 年 ” “ 右上腹絞痛 ， 伴惡心 3 小時(shí) ” 問(wèn)診內(nèi)容 38 問(wèn)診內(nèi)容 用被評(píng)估者的語(yǔ)言，而不是診斷用語(yǔ) “ 尿路感染 2周 ” “ 尿頻、尿急、尿痛 2周 ” 主訴按發(fā)生的先后順序排列 “ 咳嗽 3天，發(fā)熱 1天 ” 39 三、現(xiàn)病史（目前健康狀況） 問(wèn)題發(fā)生情況 時(shí)間 、 急緩 、 病因和誘因 主要癥狀的特點(diǎn) 部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率 、 嚴(yán)重程度 、 加重或緩解因素 伴隨癥狀 健康問(wèn)題的發(fā)展與演變 已采取的處理措施及其效果 健康問(wèn)題對(duì)被評(píng)估者的影響 問(wèn)診內(nèi)容 40 四、既往健康史 (past history) ? 既往健康狀況 ? 既往患病史 （ 傳染病 ） 、 住院 、 手術(shù) 、 外傷史 所患疾病的時(shí)間 、 原因 、診斷 、 治療護(hù)理經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸情況 ? 居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史 ? 過(guò)敏史：食物 、 藥物或環(huán)境因素中已知物質(zhì) （ 過(guò)敏時(shí)間 、 過(guò)敏原和過(guò)敏反應(yīng)的情況 ） 問(wèn)診內(nèi)容 41 五、功能性健康型態(tài) （ － ） 戈登 P8 健康感知 健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng) 代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠 休息型態(tài) 認(rèn)知 感知型態(tài) 問(wèn)診內(nèi)容 42 五、功能性健康型態(tài) （ － ） 戈登 自我感知 自我概念型態(tài) 角色 關(guān)系型態(tài) 性 生殖型態(tài) 應(yīng)對(duì) 應(yīng)激耐受型態(tài) 1 價(jià)值 信念型態(tài) 問(wèn)診內(nèi)容 43 體格檢查 一組最基本的檢查法 評(píng)估者 感官 輔助工具 聽(tīng)診器，叩診錘、血壓表、體溫計(jì) 觀察和檢查 了解機(jī)體健康狀況 體格檢查 44 體格檢查 ?檢查順序 由頭到足 左右對(duì)稱比較 ?以器官的重要性來(lái)決定先后順序（與個(gè)案問(wèn)題最密切的器官為優(yōu)先，再擬訂順序） 體格檢查 45 體格檢查 系統(tǒng)性檢查 – 減少遺漏線索機(jī)會(huì) – 避免重復(fù)相同部位 – 減少個(gè)案翻動(dòng)頻率 187。 體格檢查 54 IPPAS— 觸診（ palpation）
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