新形勢(shì)下對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求(編輯修改稿)
2025-11-03 21:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 描述不全 。 (2) 上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 記錄簡(jiǎn)單 。 (3) 治療目的、治療內(nèi)容更改及效果 不突出； (4) 會(huì)診意見(jiàn) ,無(wú)記錄 。 (5) 輔助檢查內(nèi)容無(wú)記錄、無(wú)分析，或有記錄無(wú)分析等。 醫(yī)療行為不規(guī)范 ? 入院記錄、首次病程錄、病程錄由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師完成，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)進(jìn)行修改，未及時(shí)簽名。 ? 上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，或無(wú)查房。 ? 體格檢查敷衍了事，主觀臆斷，以致體檢內(nèi)容不真實(shí)。 ? 術(shù)前談話及手術(shù)記錄缺主刀簽名。 ? 知情談話未全部到位。 ? 病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不規(guī)范。 文字描述不準(zhǔn)確，常見(jiàn)問(wèn)題有：錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、無(wú)標(biāo)點(diǎn)或亂點(diǎn)、字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)，關(guān)鍵字錯(cuò)誤如“左”寫(xiě)成“右”。不規(guī)范縮寫(xiě)如“慢扁”、“化扁”、“雙老白”、“巧囊”、“前肥”、“風(fēng)心二狹”、“腎綜”等。 不同醫(yī)師間填寫(xiě)內(nèi)容不一致，同一手術(shù)出現(xiàn)幾個(gè)術(shù)者名字，（麻醉、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄單），術(shù)后記錄由未參加手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 醫(yī)囑單內(nèi)容不規(guī)范。 A、醫(yī)囑單與檢驗(yàn)單不一致；B、與病程錄內(nèi)容不一致； C、漏開(kāi)、多開(kāi)醫(yī)囑；D、簽名格式不一致或缺簽名、代簽名。 病歷書(shū)寫(xiě)要注入法律意識(shí) 執(zhí)業(yè)法條例規(guī)范都賦予病案以法律依據(jù)的重 要屬性。由于病歷在醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行司法鑒定， 勞動(dòng)力鑒定及保險(xiǎn)公司賠付等所具有的特殊地位， 我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在日常醫(yī)療活動(dòng)中增強(qiáng)自我保護(hù) 意識(shí)，不僅從診治角度，還應(yīng)多從法律角度準(zhǔn)確 客觀地對(duì)待病歷記錄。只重臨床、重手術(shù)、輕文 書(shū)或以“忙”為借口，或未經(jīng)親自檢查出虛假證明， 捏造病史記錄等都是法律意識(shí)不強(qiáng)的表示，為適 應(yīng)新形勢(shì)提高法律意識(shí)是一堂必修課。 明確醫(yī)師資格及責(zé)任問(wèn)題 根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 規(guī)定，必 須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師職業(yè)活 動(dòng)。特別是第三章執(zhí)業(yè)規(guī)范第 23條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí) 施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件， 必須親自診查、調(diào)查并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)， 不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料“。 第五章法律責(zé)任第 37條中規(guī)定：“醫(yī)師在職業(yè)活動(dòng)中， 違反本法規(guī)定，有下列行為之一的 .......依法追究刑 事責(zé)任”。 所以，只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才有從 事醫(yī)療活動(dòng)資格，是醫(yī)療行為的法定責(zé)任人，才 有資格記錄所進(jìn)行的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。 ? 具有住院醫(yī)師以上資格的臨床醫(yī)師才能書(shū)寫(xiě)入 院錄、首次病程錄 。
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