高血壓社區(qū)隨訪管理(編輯修改稿)
2024-11-03 05:19 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 巧（二） ? 電話隨訪前應(yīng)設(shè)定好電話內(nèi)容 ? 第一次溝通最重要，不能只限 20分鐘，可達(dá) 30分鐘 ? 熟練以后可以 1015分鐘完成 ? 電話干預(yù)的好處：提高管理效率， 激發(fā)病人自我改善的欲望 高血壓患者個(gè)體化目標(biāo)管理 ? 根據(jù)患者的現(xiàn)有疾病狀況及并存疾病，設(shè)定疾病控制總目標(biāo)。 ? 把總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo)，并逐步實(shí)施，最終達(dá)到總目標(biāo)。 半年內(nèi)使所管理的高血壓人群血壓達(dá)標(biāo) 階段性目標(biāo) : 時(shí)間 知曉內(nèi)容 服藥率 控制率 第一個(gè)月 健康血壓水平、個(gè)人理想血壓值 第二個(gè)月 自身存在的高血壓危險(xiǎn)因素 60% 第三個(gè)月 所服用的藥物是否屬于降壓藥 所服用降壓藥的種類， 80% 20% 第四個(gè)月 能夠嘗試對(duì)自身存在的至少 1項(xiàng) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為或生活習(xí)慣調(diào)整 知道所服降壓藥物的主要副作用 90% 40% 第五個(gè)月 至少 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度正在下降 90% 60% 第六個(gè)月 至少 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度繼續(xù)下降 90% 60% 高血壓服藥率的變化 60708090100服藥率 75 80 91基線 第1 月 第2 月 第3 月 第4 月 第5 月 第6 月n=867 % 隨訪例 1 3 7 . 0 0 %6 7 . 0 0 %6 1 . 5 0 %6 9 . 3 0 %7 4 . 2 0 %7 6 . 6 0 %6 1 . 1 0 %5 0 . 4 0 %2 9 . 0 0 %3 2 . 5 0 %2 8 . 6 0 %2 5 . 0 0 %2 2 . 0 0 %3 8 . 3 0 %1 0 . 5 0 %3 . 5 0 % 5 . 7 0 % 2 . 1 0 %0 . 8 0 % 0 . 5 0 %1 . 2 0 %0 . 0 0 % 0 . 1 0 %0 . 2 0 %0 . 0 0 %0 . 3 0 %0 . 5 0 %2 . 1 0 %0%25%50%75%100%基線 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月血壓正常 高血壓一級(jí) 高血壓二級(jí) 高血壓三級(jí)(N=867) DMaP后血壓達(dá)標(biāo)率從 37%提升到 77% 高血壓三級(jí)患者基本沒(méi)有 隨訪例 2 757779818385878991基線 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月不服用藥物 ( N = 1 7 5 )服用藥物 ( N = 6 9 2 )藥物服用對(duì)高血壓患者血壓的影響 143134137135 134 135137130135140145150155基線 第一個(gè)月 第二個(gè)月 第三個(gè)月 第四個(gè)月 第五個(gè)月 第六個(gè)月不服用藥物 ( N = 1 7 5 )服用藥物 ( N = 6 9 2 )經(jīng)過(guò)干預(yù)治療，高血壓患者的收縮壓的變化情況 經(jīng)過(guò)干預(yù)治療，高血壓患者的舒張壓的變化情況 隨訪例 3 隨訪管理的成功關(guān)鍵 ? 建立完善的隨訪管理體系、專人 /團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的隨訪制度； ? 隨訪信息準(zhǔn)確、及時(shí)收集及錄入； ? 嚴(yán)格隨訪的質(zhì)量管理； ? 及時(shí)總結(jié)隨訪干預(yù)的情況和結(jié)果，盡早糾正偏差； 內(nèi) 容 ? 隨訪管理的目的和意義 ? 不同人群隨訪的內(nèi)容和要求 ? 隨訪的方式和技巧 ? 高血壓雙向轉(zhuǎn)診的要求 處于 低危險(xiǎn) 狀態(tài) 健 康 疾 病 進(jìn)入 疾病危險(xiǎn)狀態(tài) 發(fā)生 早期 改變 出現(xiàn) 臨床 癥狀 不同 的預(yù) 后 疾 病 高血壓的發(fā)展過(guò)程 康 復(fù) 社區(qū) 社區(qū) 三級(jí)醫(yī)院 高血壓雙向轉(zhuǎn)診的要求 ? 基層醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)地與所在區(qū)域的上級(jí)醫(yī)院建立暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以便有轉(zhuǎn)診需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的轉(zhuǎn)科醫(yī)療服務(wù)，避免延誤病情 ? 同時(shí)使上級(jí)醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，從而減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān) 。 轉(zhuǎn)診原則 ? 確保患者的安全和有效治療 ? 盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ? 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和轉(zhuǎn)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用 由基層
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