【文章內(nèi)容簡介】 妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 ? 問：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？ – 患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？ – 患者是否心慌、出汗？ – 是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？ – 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ ? 上述任何一項(xiàng)癥狀 /體征出現(xiàn)異常， 須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 評估（ 1） ? 檢查人群 – 第一次來機(jī)構(gòu)的 35歲以上居民 – 需要檢測血糖的居民或病人 ? 檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖 – 空腹血糖 ≥（隨機(jī)血糖 ≥20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒 – 空腹血糖（隨機(jī)血糖） ，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診 – 如果 ≤空腹血糖 （ ≤隨機(jī)血糖 20mmol/L），繼續(xù)以下步驟 注意： ? 對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個(gè)月檢查一次餐后血糖 ? 若餐后血糖高于 ，應(yīng)按照血糖控制 不滿意 的患者分類類別進(jìn)行處理。 ? 若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制 滿意 的患者分類類別進(jìn)行管理。 評估（ 2） ? 詢問 – 基本信息 ? 病歷號，姓名，就診日期等 – 詢問是否確診糖尿病 – 癥狀 ? 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染 – 詢問是否有并存的臨床情況 ? 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng) – 生活習(xí)慣 ? 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài) 評估（ 3） ? 檢查 – 一般情況 ? 體重、身高、 BMI、血壓 ? 視力、眼底 – 相關(guān)檢查 ? 血糖、糖化血紅蛋白（ HbA1C） ? 血常規(guī)、尿常規(guī)、 24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值 ? 總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、 Cr、 BUN、 K、 Na、血漿纖維蛋白原 ? 心電圖、超聲／ X線檢查等 建立健康檔案，填寫記錄表 ? 個(gè)人一般情況表 – 建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過此步驟） ? 年檢表 – 按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進(jìn)行較全面體檢。 – 每年進(jìn)行一次 ? 隨訪表 – 每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫 分類 ? 根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類： – 血糖較理想：空腹血糖 7mmol/L ? 既往未診斷 II型糖尿病的居民 ? 既往診斷 II型糖尿病的居民 – 血糖正常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn) – 血糖正常，有藥物不良反應(yīng) – 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 – 血糖較差：空腹血糖 ≥7mmol/L – 血糖異常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn) – 血糖異常，有藥物不良反應(yīng) – 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 處理（ 1） ? 分別對待，個(gè)性處理 – 未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖 – 糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查 – 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理 處理（ 2） ? 未被確診為糖尿病的居民 – mmol/l ≤空腹血糖 ? 告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖 – ≤空腹血糖＜ ? 患糖尿病的危險(xiǎn)性較高 ? 加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn) ? 三個(gè)月后隨訪。 – 空腹血糖 ≥ ? 去除可能引起血糖升高的原因 ? 三天后復(fù)查 ? 轉(zhuǎn)診與隨訪 處理（ 3） ? 既往確診為糖尿病的居民 – 血糖控制滿意 ? 確認(rèn)是否有藥物不良反應(yīng) ? 是否有并存的臨床癥狀 ? 是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 – 血糖控制不滿意 ? 是否規(guī)律服藥 ? 是否存在藥物不良反應(yīng) ? 是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常 處理（ 4） ? 患者規(guī)律服藥 – 考慮藥物無效 ? 換用其他藥物 ? 2周時(shí)隨訪 – 已調(diào)整過用藥，仍無效 —— 轉(zhuǎn)診 – 考慮藥物有部分效果 ? 調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量 ? 或加用不同類的第二種藥物 ? 2周時(shí)隨訪； 處理（ 5） ? 患者未規(guī)律服藥 – 藥物不良反應(yīng)大 ? 對癥治療并換用不同類的另一種藥物 ? 已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo) —— 轉(zhuǎn)診 ? 2周內(nèi)隨訪。 – 經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的不良反應(yīng) ? 解釋說明 ? 督促服藥 ? 更換依從性好的藥物 ? 2周時(shí)隨訪。 處理（ 6） ? 出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 – 轉(zhuǎn)診 – 在 2周內(nèi)隨訪 – 按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理 ? 原因難以解釋 – 轉(zhuǎn)診 – 2周內(nèi)隨訪 處理（ 7） —— 其他 ? 合并癥處理 – 根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理 ? 告訴與教育 – 告知 ? 參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。 ? 生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量 ? 下次隨訪的時(shí)間。 ? 有針對性的健康教育， ? 提出改進(jìn)意見 ? 制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo) ? 告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 處理（ 8） ? 糖尿病教育 ： – 什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義 – 糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕 – 治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn) – 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。 – 個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。 – 飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。 – 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意 處理（ 9） ? 特別注意 – 其他疾病可使血糖控制失敗 – 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 – 保證進(jìn)食、運(yùn)動和藥物使用間的平衡 – 避免過度飲酒 – 在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測 4次血糖或每天至少測 2次尿酮 – 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診 處理（ 10） ? 自我監(jiān)測 – 血糖 ? 所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測 ? 尤其是用胰島素的患者 – 尿糖： ? 不能實(shí)行血糖監(jiān)測者 ? 監(jiān)測時(shí)間：餐前、臨睡前。 ? 監(jiān)測頻率 – 穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天 – 血糖控制差 /不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。 ? 尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性 第三節(jié) 處理 ? 告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診 – 意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況 – 呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味） – 心慌、出汗 – 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ – 視物模糊 社區(qū)糖尿病病例管理 糖尿病的藥物治療 初治病人 ? 體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或 α糖苷酶抑制劑 1. 磺脲類 – 注意事項(xiàng)： 用量過大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用 化學(xué)名 商品名 用法 格列苯脲 優(yōu)降糖 1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過 15mg/日。起效后減量至 ～ 5毫克 /日 格列齊特 達(dá)美康 80mg早餐前 1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至 80～ 240毫克 /日 格列吡嗪 美吡達(dá) 推薦劑量為 5～ 20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為 ～ 5mg最大不超過 30mg/日。 15mg以下可一次服用 格列喹酮 糖適平 推薦劑量為 15～ 120mg/日。 30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為 15mg. 格列美脲 亞莫利、伊瑞 1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在 1～ 6mg，每日一次 初治病人 ? 體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或 α糖苷酶抑制劑 2. 格列奈類 化學(xué)名 商品名 用法 瑞格列奈 諾和龍 ，每周或每兩周調(diào)整。主餐前 0～ 30分鐘服用 ,單次最大劑量 4mg,日最大劑量 16mg 初治病人 ? 體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或 α糖苷酶抑制劑 3. α糖苷酶抑制劑 化學(xué)名 商品名 用法 阿卡波糖 拜糖平 50mg 3次 /日起，在 1～ 2周內(nèi)增至 100mg 3次 /日 伏格列波糖 倍欣 3次 /日，飯前服用。 3次 /日 肥胖或超重的 2型糖尿病患者