【文章內(nèi)容簡介】 節(jié)律控制 室率控制 長期、持續(xù)性 癥狀持續(xù) 節(jié)律控制無效 陣發(fā)性 持續(xù)性 永久性 臨床評估 心房顫動緊急處理 節(jié)律控制還是室率控制 ? 節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復并維持竇性心律 ? 室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復，僅控制房顫時的心室率 根據(jù)癥狀確定治療策略 ? 對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率 ? 對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇性 節(jié)律 心房顫動的癥狀分級 I級：無癥狀 II級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊? III級：嚴重癥狀；日?；顒邮芟? IV級：“致殘癥狀”；不能進行任何日常活動 心房顫動緊急處理：室率控制 ? 心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為 80～ 100次 /分。 ? 不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： ? 靜脈 β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） ? 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） ? 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 ? 合并急性冠狀動脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或 β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 ? 在 靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物 。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。 心房顫動室率控制的藥物應用 不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： β阻滯劑： ? 美托洛爾 : 5mg靜注，每 5分鐘重復，總量 15mg（注意每次測心率，血壓） ? 艾司洛爾 :，繼以 50ug/kg/min輸注，療效不好可以 50－ 100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大 300ug/kg/min 心房顫動室率控制的藥物應用 不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： 鈣拮抗劑： ? 維拉帕米： － 5mg ， 2min iv，每 15－ 30分鐘可重復 5－ 10mg，總量 2030mg ? 地爾硫卓： ，可重復給 ，以后可給 5－ 15mg/小時維持 心房顫動室率控制的藥物應用 合并心衰： 靜脈胺碘酮： ? 靜脈負荷， 5mg/kg靜注 3060min（不要快?。? ? 然后以 50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥 心房顫動室率控制的藥物應用 合并心衰： 洋地黃制劑：毛花苷 C（西地蘭） ? 未口服用洋地黃者 ? 無效可在 2030分鐘后再給 ，最大 ? 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給 ，以后酌情是否再追加 ? 在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒 心房顫動急性復律的指征 ? 伴有血液動力學障礙的心房顫動： ? 合并心肌缺血： ACS ? 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 ? 急性心衰 ,合并低血壓或休克 ? 預激合并快速房顫 ? 室率控制無法緩解患者的癥狀 ? 血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間 48小時），如沒有轉(zhuǎn)復的禁忌證，也可復律。 ? 以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi) 心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程 近期發(fā)作的心房顫動 血液動力學不穩(wěn)定 急診 擇期 直流電復律 患者 /醫(yī)生的選擇 器紙性心臟病 靜脈給藥胺碘酮 靜脈給藥： 伊布利特 a 普羅帕酮 普羅帕酮頓服 b 靜脈給藥胺碘酮 a. 存在明顯的左室肥厚 (≥)時，不應使用伊布利特 b. 在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性 是 否 直流電 有 無 藥物轉(zhuǎn)復 心房顫動緊急處理的藥物復律 血流動力學穩(wěn)定， 無器質(zhì)性心臟病 ： ? 普羅帕酮： – 2mg/kg，稀釋后 10分鐘以上靜注。 – 也可 1mg/kg， 5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。 – 最大可用 280mg ? 伊布利特： – 成人體重 ?60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注 10min，無效 10min可重復同樣劑量，最大累積劑量 2mg – 成人體重 60kg者， ，按上法應用 – 無論轉(zhuǎn)復是否成功，都要進行 4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長 QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速 心房顫動緊急處理的藥物復律 器質(zhì)性心臟病 但血流動力學相對穩(wěn)定： 胺碘酮 : ? 室率控制和轉(zhuǎn)復使用相同的方法，轉(zhuǎn)復需要的時間長，劑量大 ? 靜脈負荷， 5～ 7mg/kg靜注 3060min（不要快?。? ? 維持劑量： 50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ ～），甚至可能需要口服 ? 若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，考慮擇期轉(zhuǎn)復時，可加用口服胺碘酮（ 200mg/次，每日 3次），直至累積劑量已達 10g。 預激綜合征合并心房顫動與心房撲動 ? 房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率 ? 旁路不應期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低） ? 發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想 ? 預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄 QRS波，并在寬 QRS波中尋找 δ波，有助于明確診斷。 ? 患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。 預激伴房顫 預激綜合征合并心房顫動與心房撲動 ? 一般應立即電轉(zhuǎn)復 ? 若考慮藥物治療時： ? 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 ? 心功能受損者只能選擇胺碘酮 ? 禁用洋地黃、 β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑 ? 復律后建議患者接受射頻消融治療 室性期前收縮（室性早搏） ? 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者 室性期前收縮的處理 ? 首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 – 心肌梗死再灌注治療 – 急性心衰的糾正 – 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 ? 室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理 ? 經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。 室性期前收縮的處理 — 適可而止 ? 使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。 ? 在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用 ? 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。 寬 QRS波心動過速概述 寬 QRS心動過速： ? 室性心動過速（最多見） ? 室上速伴束支阻滯（按室上速處理） ? 房撲伴束支阻滯（按房撲處理） 在急診情況下，怎么對寬 QRS心動過速進行鑒別診斷？ 血流動力學穩(wěn)定的寬 QRS 心動過速 寬 QRS波心動過速的治療 ? 首先判斷血液動力學狀態(tài)。 ? 血流動