惡性心律失常緊急救治策略及進展(編輯修改稿)
2025-02-13 23:20 本頁面
【文章內容簡介】 QT延長者為 尖端扭轉性室速 （ TdP） – 不伴有 QT延長者為 多形性室速 ? 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作 QT=400ms 多形性室速 多形性室性心動過速治療總原則 ? ①血流動力學不穩(wěn)定的多形室速應按室顫處理，進行心肺復蘇并及早電復律。 ? ②血流動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應鑒別有否 QT間期延長，以便對多形室速進行分類并給予相應搶救治療。 ? ③ 在未明確是否伴有 QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。 多形性室性心動過速處理流程 先天性 獲得性 多形性室性心動過速 QT間期延長 (尖端扭轉性室性心動過速 ) QT間期正常 多形性室性心動過速 b受體阻滯劑 利多卡因 植入式心律轉復 除顫器 去除誘因 硫酸鎂 補鉀 植入臨時起搏器 去除誘因 糾正病因 胺碘酮 利多卡因 b受體阻滯劑 QT延長的原因 ? 先天性 QT延長綜合征 —— 為遺傳性疾病，由基因突變所致 ? 獲得性 QT延長： —— 有誘發(fā)因素，臨床上多見。 獲得性 LQTS的預防策略 ? 慎用可延長 QTc間期的藥物 ? 主要為 I類藥物和 III類藥物（胺碘酮除外） ? 大環(huán)內酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物 ? 注意藥物代謝與分布對 QTc間期的影響 ? 大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導致血藥濃度增高，而易于引起 TdP。 獲得性 QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理 ? 停用以一切可引起 QT延長的藥物 ? 靜脈補鎂： 若已造成心臟驟停， 1～ 2克，稀釋后15～ 20min靜注。靜脈持續(xù)輸注： ～ 1克 /h持續(xù)輸注 ? 靜脈補鉀 ，最好補到 獲得性 QT間期延長伴尖端扭轉室速的處理 ? 心動過緩者可用臨時起搏器 (常需 7090次 /分或更快頻率起搏 ），適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。 ? 等待起搏時可用 提高心率的藥物 ，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到 90次 /min以上。先天性長 QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應慎用。 ? 對獲得性 QT間期延長合并尖端扭轉室速 （ TdP） 不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。 先天性 QT間期延長伴尖端扭轉性室速 ? ①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長 QT綜合征的診斷。 ? ② 祛除誘因 ：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。 避免應用延長 QT間期 的藥物，糾正電解質紊亂。 ? ③先天性長 QT所致的 TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時間過長出現心源性腦缺血者，應給予電復律治療。 先天性 QT間期延長伴尖端扭轉性室速 ? ④ β 受體阻滯劑可作為首選治療 。一般應口服治療，在急性期即可開始服用。可以使用非選擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應用至病人可耐受的最大劑量。 ? ⑤急性期處理后，應評價是否具有安裝埋藏式體內除顫器（ ICD）指征。 AWPW綜合征并房顫 心室率快而不規(guī)則，常達 200 bpm以上，QRS波群寬大畸形 預激綜合征合并心房顫動與心房撲動 ? 一般應立即電轉復 ? 若考慮藥物治療時： – 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 – 心功能受損者只能選擇胺碘酮 ? 禁用洋地黃、 β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。
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