惡性心律失常緊急救治策略及進(jìn)展(編輯修改稿)
2025-02-13 23:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 QT延長(zhǎng)者為 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （ TdP） – 不伴有 QT延長(zhǎng)者為 多形性室速 ? 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作 QT=400ms 多形性室速 多形性室性心動(dòng)過速治療總原則 ? ①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。 ? ②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否 QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。 ? ③ 在未明確是否伴有 QT延長(zhǎng)的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。 多形性室性心動(dòng)過速處理流程 先天性 獲得性 多形性室性心動(dòng)過速 QT間期延長(zhǎng) (尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速 ) QT間期正常 多形性室性心動(dòng)過速 b受體阻滯劑 利多卡因 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù) 除顫器 去除誘因 硫酸鎂 補(bǔ)鉀 植入臨時(shí)起搏器 去除誘因 糾正病因 胺碘酮 利多卡因 b受體阻滯劑 QT延長(zhǎng)的原因 ? 先天性 QT延長(zhǎng)綜合征 —— 為遺傳性疾病，由基因突變所致 ? 獲得性 QT延長(zhǎng)： —— 有誘發(fā)因素，臨床上多見。 獲得性 LQTS的預(yù)防策略 ? 慎用可延長(zhǎng) QTc間期的藥物 ? 主要為 I類藥物和 III類藥物（胺碘酮除外） ? 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物 ? 注意藥物代謝與分布對(duì) QTc間期的影響 ? 大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導(dǎo)致血藥濃度增高，而易于引起 TdP。 獲得性 QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理 ? 停用以一切可引起 QT延長(zhǎng)的藥物 ? 靜脈補(bǔ)鎂： 若已造成心臟驟停， 1～ 2克，稀釋后15～ 20min靜注。靜脈持續(xù)輸注： ～ 1克 /h持續(xù)輸注 ? 靜脈補(bǔ)鉀 ，最好補(bǔ)到 獲得性 QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理 ? 心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器 (常需 7090次 /分或更快頻率起搏 ），適用于并發(fā)于心動(dòng)過緩及有長(zhǎng)間歇者。 ? 等待起搏時(shí)可用 提高心率的藥物 ，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到 90次 /min以上。先天性長(zhǎng) QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。 ? 對(duì)獲得性 QT間期延長(zhǎng)合并尖端扭轉(zhuǎn)室速 （ TdP） 不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。 先天性 QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ? ①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長(zhǎng) QT綜合征的診斷。 ? ② 祛除誘因 ：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等。 避免應(yīng)用延長(zhǎng) QT間期 的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。 ? ③先天性長(zhǎng) QT所致的 TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。 先天性 QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ? ④ β 受體阻滯劑可作為首選治療 。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。 ? ⑤急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ ICD）指征。 AWPW綜合征并房顫 心室率快而不規(guī)則，常達(dá) 200 bpm以上，QRS波群寬大畸形 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng) ? 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) ? 若考慮藥物治療時(shí)： – 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 – 心功能受損者只能選擇胺碘酮 ? 禁用洋地黃、 β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。
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