【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 fter the global. Thrombolysis with alteplase 3–45 h after AIS (SITSISTR): an observational study The Lancet online publication 2021 Sep. SITSMOST RCT SICH sits % na SICH Cochrane % % Mortality % % Indepen. % % SITSNEW CN SICH sits % SICH Cochrane % Mortality % Indepen. % Over 18000 patients 67 patients in CN NINDS(美國(guó)） 1995 2021 ECASS(歐洲 ) ECASS II(歐洲 /大洋洲 ) ATLANTIS 2021 2021 1996 1997 1998 1999 2021 2021 2021 2021 2021 2021 美國(guó) FDA批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn) 德國(guó)批準(zhǔn) 全歐洲 EMEA批準(zhǔn) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS SITSMOST(歐盟 ) STARS(美國(guó) ) CASES(加拿大 ) 系統(tǒng)回顧 與 meta 分析的證據(jù) ? 更新的 meta分析：總結(jié) 1966 2021年所有溶栓治療結(jié)果 (包括鏈激酶、尿激酶、前尿激酶和 rtPA 的 18個(gè)試驗(yàn)） ? 5727例患者， 4984例為 6h內(nèi)用藥 ? 結(jié)果 ? 6h以上使用者，致死顱內(nèi)出血和癥狀性顱內(nèi)出血的 OR分別為 ，死亡 OR為 ，但預(yù)后不佳者 (mRS:36)的比例少（ OR為 ） ? 靜脈 rtPA溶栓 3h以上者，預(yù)后不佳的 OR為 ，死亡有顯著增高（ OR為 ） ? 靜脈 rtPA3h以?xún)?nèi)者 1311例，預(yù)后不佳顯著下降（ OR為），死亡無(wú)變化（ OR為 ），癥狀出血顯著高（ OR為 ） mRS 36 系統(tǒng)回顧 與 meta 分析的證據(jù) ? meta對(duì) 2639例臨床非試驗(yàn)性使用 rtPA患者的 分析 ： ? 出血率 %， 明顯低于試驗(yàn)中所見(jiàn)的出血率 ? 死亡率 13%，明顯低于 NINDS試驗(yàn)的 17% ? 臨床預(yù)后改善與試驗(yàn)結(jié)果接近 ? 結(jié)論： rtPA是有效和安全的，死亡率與違反治療方案存在顯著相關(guān) ? 療效與卒中類(lèi)型無(wú)關(guān)，對(duì)心源性、大動(dòng)脈性或腔隙性梗死均有效 NINDS Trial (USA) SITSMOST (EU) STARS (USA) Cases (CANADA) Pooled Analysis of NINDS,ECASS and ATIANTIS ATLANTIS (USA) 各種 AIS治療 /溶栓等系統(tǒng)性分析 ECASS /II (EU) 3h 指 南 ?美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ ASA） 202 202 2021年、加拿大 2021年、澳大利亞 2021年的指南均指出應(yīng)在 3小時(shí)內(nèi)溶栓 ?歐洲卒中協(xié)會(huì)（ ESO） 2021年指南： ? 發(fā)病 rtPA溶栓可能是有益的（ I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)），但不推薦為常規(guī)臨床實(shí)踐 。 ? 多模式影像檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦為常規(guī)（ III級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)）； ? 卒中導(dǎo)致的癲癇若確定神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，推薦靜脈使用 rtPA （ IV級(jí)推薦， GCP） ； ? 在經(jīng)過(guò)選擇的 18歲以下或 80歲以上患者中也可用（ III級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)） 溶栓治療面臨的挑戰(zhàn) 在歐美，非專(zhuān)業(yè)中心醫(yī)院的溶栓治療率僅 %，在卒中專(zhuān)業(yè)中心的治療率也只有 % 溶栓治療面臨的挑戰(zhàn) 我國(guó)每年僅能溶栓 數(shù)千例 各醫(yī)療中心對(duì)溶栓治療的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用差別極大，許多大型教學(xué)醫(yī)院幾乎不開(kāi)展溶栓 溶栓治療面臨的挑戰(zhàn) 3h 我國(guó)每年僅能溶栓 數(shù)千例 各醫(yī)療中心對(duì)溶栓治療的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用差別極大，許多大型教學(xué)醫(yī)院幾乎不開(kāi)展溶栓 患者和家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不能及早發(fā)現(xiàn)卒中征象 急救系統(tǒng)的延誤 醫(yī)院缺乏高效的溶栓運(yùn)行措施 醫(yī)生缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致過(guò)度 擔(dān)心治療的不良反應(yīng)（ 有研究發(fā)現(xiàn)普通醫(yī)生對(duì)溶栓治療的出血不良反應(yīng)的擔(dān)心遠(yuǎn)高于卒中專(zhuān)家） 治療的獲益性及醫(yī)患關(guān)系 （醫(yī)生治療急性卒中患者所付出的努力和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于治療普通神經(jīng)科疾病或其他疾病，而所獲得的補(bǔ)償卻遠(yuǎn)低于其他疾病的治療） 溶栓治療雖減少了總體 費(fèi)用 ，但限于單病管理總體費(fèi)用的限制，溶栓治療會(huì)增加直接成本，也導(dǎo)致醫(yī)院反對(duì)或不支持開(kāi)展溶栓 3h 溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大？ NINDS(美國(guó)） 1995 2021 ECASS(歐洲 ) ECASS II(歐洲 /大洋洲 ) ATLANTIS 2021 2021 1996 1997 1998 1999 2021 2021 2021 2021 2021 2021 美國(guó) FDA批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn) 德國(guó)批準(zhǔn) 全歐洲 EMEA批準(zhǔn) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS Glo bal O utc o me （ mRS 0 1 ， Bar the l In dex 9 5 1 0 0 ， NIH SS 0 1 ） Da y 9 0A d j ust e d O d ds Ra ti o w it h 95% C o nfi dence Inte r v a l N = 2 7 750 . 00 . 51 . 01 . 52 . 02 . 53 . 03 . 54 . 060 120 180 240 300 360O T T [m in ]La nce t 2 00 4, 36 3: 7 68 77 4adjusted odds ratio hOR 2 . 8 **3hOR *4 .5 hOR *6 hOR ? “311 617 801 1046? 前三個(gè) OTT段對(duì)應(yīng)的 死亡風(fēng)險(xiǎn) 比的 95%CI在 1的前后，無(wú)差異，僅 死亡風(fēng)險(xiǎn)比提高為 (95%CI:)。 ? 腦實(shí)質(zhì)出血 （定義為高密度血腫體積超過(guò)梗塞體積的 30%且有明顯的占位效益）比例在 rtPA組和安慰劑組分別為 %和 %，但經(jīng)過(guò)分析，腦實(shí)質(zhì)出血與不同的 OTT段和基線 NIHSS評(píng)分無(wú)關(guān)，與 rtPA治療 (p=)和患者年齡 (p=)有關(guān)。 （ ） （ ） （ ） （ ） NINDS(美國(guó)） 1995 2021 ECASS(歐洲 ) ECASS II(歐洲 /大洋洲 ) ATLANTIS 2021 2021 1996 1997 1998 1999 2021 2021 2021 2021 2021 2021 美國(guó) FDA批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn) 德國(guó)批準(zhǔn) 全歐洲 EMEA批準(zhǔn) STARS(美國(guó) ) CASES(加拿大 ) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thromb