【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ). 建立院內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療安全、重大傳染病報(bào)告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案。 ? 制度和預(yù)案符合婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際工作的需要，能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。（一是查資料。二是查相關(guān)記錄，有關(guān)科室履行報(bào)告制度情況。三是查 1個(gè)科室，了解突發(fā)事件處理預(yù)案掌握程度。這里強(qiáng)調(diào)了首先是要有制度與預(yù)案 ,有了就看全不全 ,全了就看平時(shí)演練了沒有 .檢查制度落實(shí)了沒有 .目的兩個(gè) :一是確保制度健全 。二是對(duì)突發(fā)事件要有應(yīng)對(duì)之策 ). 實(shí)行崗位聘用制度，有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制。 ? 編制人力資源“三定方案”，落實(shí)崗位聘用制度。（一是查人事科資料，看是否制定配置方案。二是查資料和 10名技術(shù)人員職稱證書，看是否實(shí)行評(píng)聘分開、按崗聘用。這里要明確三點(diǎn) :一是三定：既因事定崗 ,依崗位與工作量定編與上崗人員條件；最后定薪酬與考核指標(biāo)。二是上崗人員是否符合上崗條件 。三是上崗人員是否通過競(jìng)聘上崗 ). 建立考核制度，落實(shí)《醫(yī)師定期考核管理辦法》。 ? 每?jī)赡赀M(jìn)行一次全面考核并有記錄。 (（隨機(jī)抽取婦科、產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技各一名醫(yī)師考核檔案，看是否落實(shí)考核制度。 ,評(píng)價(jià)是否有正向激勵(lì)作用） . 技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療保健技術(shù)管理符合規(guī)定，建立并認(rèn)真落實(shí)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。 ? 新技術(shù)、新項(xiàng)目履行評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入、登記等手續(xù)。 （查保健院文件和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入相關(guān)材料和檔案。） 開展人類輔助生殖技術(shù)、 PCR、婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、施行結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)、艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室等強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。（看強(qiáng)制管理技術(shù)項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件，看醫(yī)療保健技術(shù)管理情況。） 內(nèi)涵要求： ? 以電子病歷為核心建立 HIS。 ? 以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)為方式建立婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò) ? 以病案規(guī)范管理為手段，依法管理好住院病人信息。 ? 為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造閱讀平臺(tái)，不斷拓寬其知識(shí)面。 ? 從確保信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定、安全出發(fā)，健全各項(xiàng)保障措施。 五、信息管理 制定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)依據(jù) ? 衛(wèi)生部 《 全國(guó)信息化發(fā)展綱要 2021— 2021年 》 ? 衛(wèi)生部 《 醫(yī)院工作制度 》等 建立完善的病案管理制度，管理科學(xué)規(guī)范。 ? 病案收集及時(shí)、整理規(guī)范、保管完好。 （抽查 50份連號(hào)病歷中的 20份，看有無病案缺失現(xiàn)象。這里要注意幾點(diǎn) :一是電子病歷保存應(yīng)有備份異地保存措施 :紙質(zhì)病歷保存 :一是條件要求要得到滿足 ,二是法定保管期限 [住院的 30年 ,醫(yī)院管理的門診病歷 15年 ]要堅(jiān)決執(zhí)行 :三是縮影的膠片檔案要嚴(yán)格按膠片檔案管理要求執(zhí)行 。如防火、防霉等） 做好病案借閱、歸還、復(fù)印和復(fù)制工作。 （查病案借閱登記本，核對(duì)借閱病歷，看是否落實(shí)借閱制度。） ? 按照 ICD10編目 [國(guó)際通用的以疾病分類的實(shí)行字母與數(shù)字混合編碼的目錄 ]，檢索方便、快捷。（查 10份病歷，看是否按 ICD10編目；現(xiàn)場(chǎng)檢索，看檢索是否符合要求。） 館藏圖書期刊基本滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研需要，國(guó)內(nèi)期刊能涵蓋婦幼保健機(jī)構(gòu)所有學(xué)科。 ? 期刊種類覆蓋所有臨床保健科室。（檢查期刊種類登記表，看能否涵蓋婦幼保健機(jī)構(gòu)所有臨床、保健學(xué)科。 這里有一個(gè)問題要提出來的是互聯(lián)網(wǎng)的利用 ,如開通了數(shù)字圖書館 ,這個(gè)要點(diǎn)的要可全滿足 .） 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng) ? 信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床保健工作需要。【本條標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)要求是能及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息；基本覆蓋醫(yī)療、保健、門診等部門；服務(wù)范圍包括掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、住院、醫(yī)療保健信息統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、病案等方面，能準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù) .費(fèi)用及績(jī)效評(píng)價(jià)（現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試信息系統(tǒng)： 。 看與社會(huì)相關(guān)平臺(tái)如與醫(yī)保、價(jià)格管理等部門的互聯(lián)互通情況等） 看能否準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù) ,支持費(fèi)用及績(jī)效評(píng)價(jià)； 看子系統(tǒng)是否能滿足本要點(diǎn)要求）】。 ? 制定有安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 【現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有無信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外的應(yīng)急預(yù)案，是否建立有效的替代措施；看后臺(tái)操作安全防范措施與制度到位，即要有監(jiān)控系統(tǒng)，要有兩人以上分別控制的密碼或電子鑰匙；要有每一個(gè)步驟操作的記錄；要制定一人操作一人監(jiān)督的操作制度。要有發(fā)生緊急意外如停電、數(shù)據(jù)保存意外丟失、服務(wù)器或交換機(jī)等主要設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案與有效替代措施，包括 UPS不間斷電源的配備 ,專用電源線 ,雙機(jī)適時(shí)備份，樓棟間服務(wù)器交叉?zhèn)浞?，單機(jī)獨(dú)立運(yùn)行，數(shù)據(jù)自動(dòng)轉(zhuǎn)存，手工登記等，還要采取設(shè)置防火墻、侵入檢測(cè)、防病毒等安全措施。（要查看安全系統(tǒng)設(shè)置及采取的措施 .如技術(shù)隔離的運(yùn)用是否適當(dāng) ,物理隔離 ,侵入端口的處理與限制 ,殺毒軟件的應(yīng)用等）】 內(nèi)涵要求： ? 不斷提升員工自身技術(shù)能力，切實(shí)履行指導(dǎo)下 級(jí) 婦幼保健機(jī)構(gòu)與同級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科、新生兒科的技術(shù)指導(dǎo) 職 責(zé) 與承擔(dān)人員培訓(xùn) 的 責(zé)任，為本地區(qū)婦幼保健工作的發(fā)展發(fā)揮技術(shù)龍頭作用。 相關(guān)依據(jù) ? 衛(wèi)生部《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》 ? 《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)的工作規(guī)范》等 六、培訓(xùn)與教學(xué)管理 承擔(dān)轄區(qū)母嬰保健技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)中心職責(zé)。 ? 根據(jù)年度婦幼衛(wèi)生工作任務(wù)，召開業(yè)務(wù)工作例會(huì)全年不少于 4次。會(huì)議內(nèi)容全面、針對(duì)性強(qiáng)。 （查資料，核查例會(huì)次數(shù)與內(nèi)容?？己讼嚓P(guān)人員培訓(xùn)能力。 這個(gè)要點(diǎn)的關(guān)鍵是三個(gè) :一是有能力 :二是自覺承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)責(zé)任 。三是精心組織 ,內(nèi)容切合實(shí)際 .） ? 全年開展針對(duì)性專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)不少于 4次。（查看年度培訓(xùn)資料。 了解分析其每的針對(duì)性 .在這里要注意的是一要納入年度計(jì)劃 ,二是有明確的針對(duì)性與目標(biāo)性 。三是要跟蹤分析評(píng)價(jià)專項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用惰況 ,確保每一項(xiàng)技術(shù)的培訓(xùn)收到好的預(yù)期效果 ） . 成立婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理等教學(xué)管理組織，規(guī)范進(jìn)修、實(shí)習(xí)培訓(xùn)。 ? 每年接受基層?jì)D幼保健人員進(jìn)修至少 6人 （二級(jí)的標(biāo)誰要求是：每年接受基層?jì)D幼保健系統(tǒng)進(jìn)修人數(shù)占總進(jìn)修人數(shù)的 60%以上）。（ 查看接收基層單位進(jìn)修記錄 ）； ? 對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員有入科考核、有針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃、有確定的主治以上職稱帶教老師，有臨床示教、有教學(xué)小講課，有結(jié)業(yè)出科考核。（ 這個(gè)要點(diǎn)的實(shí)質(zhì)是要求建立一個(gè)完整的帶教機(jī)制 ,確保進(jìn)修、實(shí)業(yè)人員按計(jì)劃完成受訓(xùn)任務(wù)。所以，要通過 查看培訓(xùn)相關(guān)記錄 ， 考核相關(guān)帶教人員，訪問相關(guān)進(jìn)修人員 了解機(jī)制的完整性與運(yùn)行情況并作出評(píng)價(jià) 。） 內(nèi)涵要求： ? 樹立科技興院的思想，鼓勵(lì)科研，活躍學(xué)術(shù)氛圍。 相關(guān)依據(jù)： ? 依據(jù)政府有關(guān)部門的各項(xiàng)規(guī)定。 七、科研管理 科研制度健全，管理規(guī)范。 ? 建立科研項(xiàng)目管理、學(xué)術(shù)活動(dòng)管理等制度。（查相關(guān)文件資料，看制度是不健全。這里要著重掌握的是要有哪些制度才算健全。粗略的應(yīng)有：科技開發(fā)管理、科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算與管理、科研計(jì)劃與成果管理、科研支持條件管理、學(xué)術(shù)管理組織與交流、科研激勵(lì)等框架制度）。 有相應(yīng)的科研能力。 ? 有科研課題立項(xiàng)。查科研課題計(jì)劃任務(wù)書，看被立項(xiàng)的科研課題數(shù)量、級(jí)別（主持人為本單位 ，這里的主持人應(yīng)為課題項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，要點(diǎn)本義是第一、二負(fù)責(zé)人。因不是教學(xué)附屬醫(yī)院，有些科研需聯(lián)合或參與一起去做，所以，凡課題第一或第二負(fù)責(zé)人的我以為都能反映出科研能力，都可以作為評(píng)審時(shí)的項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，但第三位及其以后的負(fù)責(zé)人與參與人的項(xiàng)目我個(gè)人的觀點(diǎn)是不算 ）。 有相應(yīng)的科研成果或科技獎(jiǎng)勵(lì)。 ? 有科技成果。（查科研成果鑒定書，看獲得科技成果的項(xiàng)目數(shù)和達(dá)到等級(jí)。其中主持人為本單位。這里所指主持人為本單位包括 {項(xiàng)目申報(bào)是本單位，項(xiàng)目第一負(fù)責(zé)人為本單位受聘正式職工；另 ,這里還有一個(gè)成果統(tǒng)一口徑的時(shí)段問題，即是指一個(gè)評(píng)審周期內(nèi)還是指申報(bào)日前一周年內(nèi)。我傾向于一個(gè)評(píng)審周期內(nèi) .即申報(bào)月前三個(gè)周年內(nèi)）。 評(píng)審周期內(nèi)，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文刊登數(shù)達(dá)標(biāo)。 ? 公開發(fā)表的論文刊登數(shù)達(dá)標(biāo)（按普通期刊、核心期刊以及 SCI[美國(guó)科學(xué)信息研究所（ ISI)編輯出版的引文索引類刊物 ]收錄統(tǒng)計(jì)，原件或網(wǎng)上查詢）。評(píng)審期內(nèi)，在公開發(fā)行的專業(yè)期刊上發(fā)表的論文數(shù)量大于本院中級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)人員總數(shù)量總數(shù)之和的 50%。（查人事科人員花名冊(cè)和學(xué)術(shù)論文登記冊(cè)，看論文發(fā)表情況。這里所指的達(dá)標(biāo)有三點(diǎn)須統(tǒng)一口徑 :一是統(tǒng)計(jì)對(duì)象應(yīng)為本院臨床、保健等技術(shù)崗位上上崗的中級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)人員，含簽約聘用的合同制中級(jí)技術(shù)以上人員 ,不含管理后勤崗位醫(yī)療技術(shù)人員；二是公開刊物應(yīng)是政府主管部批準(zhǔn)創(chuàng)立的公開發(fā)行的刊物 。三是第一作者應(yīng)為本院受聘的醫(yī)療技術(shù)人員與以合同形式管理的醫(yī)療技術(shù)人員 ,含曾是且在評(píng)審周期內(nèi)調(diào)走的） . 二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)此項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 科研制度健全，管理規(guī)范。 有科研課題立項(xiàng) 或承擔(dān)國(guó)家、省、市等新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣 。 有相應(yīng)的科研成果或科技獎(jiǎng)勵(lì)。 評(píng)審周期內(nèi)，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文刊登數(shù)達(dá)標(biāo)。即： 評(píng)審期內(nèi)，在公開發(fā)行的專業(yè)期刊上發(fā)表的論文數(shù)量大于本院中級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)人員總數(shù)量總數(shù)之和的 20%（按普通期刊、核心期刊以及 SCI收錄統(tǒng)計(jì)數(shù)統(tǒng)汁，并以查對(duì)原件或網(wǎng)上查詢方式核實(shí)）。 內(nèi)涵要求： ? 落實(shí)員工終身受教育的建設(shè)學(xué)習(xí)型組織的要求 ? 建立人員激勵(lì)機(jī)制，促使員工為實(shí)現(xiàn)集體目標(biāo)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，努力工作。 相關(guān)依據(jù)： ? 《 醫(yī)院管理學(xué) 》 ? 衛(wèi)生部 《 婦幼保健管機(jī)構(gòu)理辦法 》 八、培訓(xùn)與考核 中層以上管理干部接受管理培訓(xùn)符合要求 。 ? 院領(lǐng)導(dǎo)接受衛(wèi)生行政部門和上級(jí)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)率不低于 70%； (評(píng)審時(shí)查驗(yàn)通知、報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用憑證等 ) 。 ? 新上任中層以上管理干部（含臨床科主任）上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間不少于 2個(gè)工作日，接受培訓(xùn)率不低于 70%（這里的口徑是院內(nèi)自行組織開展的與委托院外代訓(xùn)的都行，但資料要備齊，有檔案可查）。 以上兩項(xiàng)查院領(lǐng)導(dǎo)名單、新任命的中層干部名單和培訓(xùn)的印證資料，看院領(lǐng)導(dǎo)和新上任中層以上管理干部接受培訓(xùn)的情況。 新員工必須接受崗前培訓(xùn)。 ? 組織新員工進(jìn)行包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)。（查培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)材料以及其 它 影音文本資料，看是否開展崗前培訓(xùn)。） 按規(guī)定開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 。 ? 按衛(wèi)生廳、人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)在崗人員實(shí)施全員繼續(xù)教育。（查繼續(xù)教育檔案資料，抽查中、高級(jí)醫(yī)務(wù)人員各 5名的繼續(xù)教育手冊(cè)，看是否開展繼續(xù)教育工作，是否全員達(dá)標(biāo)。 這里要強(qiáng)調(diào)的是：繼續(xù)教育既是一項(xiàng)強(qiáng)素質(zhì)工程，又是一項(xiàng)增強(qiáng)服務(wù)能力與競(jìng)爭(zhēng)力的重要措施，所以繼教計(jì)劃要落實(shí)到人 ） 。 建立落實(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。 ? 引導(dǎo)職工學(xué)習(xí)本專業(yè)技術(shù)知識(shí)，每季度組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于 2次，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于 1次。（查醫(yī)務(wù)科和 3個(gè)臨床保健科室的學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、講課稿以及其他影音文本資料，看全院和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)開展情況。這里要深思的是怎樣提高學(xué)習(xí)效率，形式、內(nèi)容要達(dá)到預(yù)期效果，我贊同“三基”訓(xùn)練采取以考促學(xué)或以比賽促學(xué)的形式為主；學(xué)科前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)以學(xué)科帶頭人講座的形式為佳。） 建立落實(shí)業(yè)務(wù)考核制度。 ? 每年不少于 1次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論和技能考核。（查考核的印證材料。這里要思考的是考什么？通過考達(dá)到何種目的。考慮清楚了，才會(huì)采取有針對(duì)性的考核形式，收到好的考核效果 。另 ,醫(yī)務(wù)人員比醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療技術(shù)人員的所指范圍要寬 ,包括在醫(yī)療衛(wèi)生單位工作的所有人員）。 建立人力資源管理的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度。