【文章內(nèi)容簡介】 ）保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （ 6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 制定并實施護理差錯報告和管理制度 考核內(nèi)容 （ 1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。 （ 2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。 （ 3）能夠應用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工 作流程、工作制度。 手術室與中心供應室的管理 考核內(nèi)容 （ 1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。 20 （ 2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。 三、醫(yī)療安全 醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。 [評價指標 ] （一）醫(yī)療服務安全 考核內(nèi)容 加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”， 開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。 開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。 定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。 有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。 （二）建筑、設備、設施安全 考核內(nèi)容 建筑應當符合 《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。 21 設備、設施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。 消防通道暢通，無障礙 。 消防設備齊全，標志 醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點 部門的用電需要。 醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。 （三） 危險物品及要害部門安全 考核內(nèi)容 建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。 有處理放射事故等意外事件的預案。 加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危 險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 四、醫(yī)院服務 堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，不 22 斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。 [評價指標 ] （一）維護患者合法權益 考核內(nèi)容 能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求。 尊重和 維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。 適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。 建立并落實醫(yī)患溝通制度。 及時、妥善處理和反饋患者的投訴。 尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。 （二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 考核內(nèi)容 貫徹落實法 律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定 。 尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。 有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。 嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、 23 銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。 不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。 不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。 嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。 嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員轉(zhuǎn)診患者。 嚴禁推諉、拒診患者。 患者和 社會對醫(yī)療服務比較滿意。 （三） 服務環(huán)境和 服務流程 考核內(nèi)容 門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。 服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務 標識規(guī)范、清楚、醒目。 入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。 優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。 掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢 24 查報告時間。 會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。 （四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費 因病施治， 合理檢查、合理 用藥 、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。 不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。 執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。 不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行 的 相關檢驗、檢查費用。 實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公 示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。 費用結(jié)算方式便捷。 五、醫(yī)院績效 醫(yī)院應當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。 [評價指標 ] 25 （一）社會效益 考核內(nèi)容 在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。 認真 完成 衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等 政府指令性任務， 積極 參加政府組織的社會公益性活動。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。 積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。 （二）工作效率 考核內(nèi)容 醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。 醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。 平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住 院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。 （三）經(jīng)濟運行狀態(tài) 26 考核內(nèi)容 藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。 單價在 2020 元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上年度的比較。 百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每職工平均業(yè)務收入、人員經(jīng)費占業(yè)務支出比例。 資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。 流動比率和 速動比率。 成本核算。 六、部分統(tǒng)計指標 法定傳染病報告率 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 完成政府指令性任務比例 入出院診斷符合率 手術前后診斷符合率 臨床主要診斷、病理診斷符合率 CT 檢查陽性率（無此設備的不做要求） 27 MRI 檢查陽性率（無此設備的不做要求） 大型 X 光機檢查陽性率 （無此設備的不做要求） 急危重癥搶救成功率 無菌手術切口甲級愈合率 無菌手術切口感染率 麻醉死亡率 尸檢率 醫(yī)院感染率 醫(yī)院感染漏報率 臨床檢 驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例 院內(nèi)急會診到位時間 急診留觀時間 急救物品完好率 甲級病歷率 處方合格率 開展成分輸血比例 全血和成分輸血適應證合格率 醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度 掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間 28 檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間 術中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 平均住院日 擇期手術患者術前平均住院日 同一病例七日內(nèi)再住院率 病床使用率 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 藥品收入占業(yè)務收入比例 基礎 護理合格率 危重患者護理合格率 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 病房床位與病房護士比例 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領導工作滿意度 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度 患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度 患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度 社會對醫(yī)療服務滿意度 七、三級綜合醫(yī)院指標參考值 法定傳染病報告率 100% 29 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100% 完成政府指令性任務比例 100% 年門（急）診患者中外埠患者比例≥ 15% 年出院患者中外埠患者比例≥ 30% 入出院診斷符合率≥ 95% 手術前后診斷符合率≥ 95% 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60% CT 檢查陽性率≥ 70% MRI 檢查陽性率≥ 70% 大型 X 光機