【文章內容簡介】 廓改形術 適于局限性慢性膿胸，肺膨脹不良。 4 胸膜肺切除術，適用于毀損肺合并膿胸。 【轉歸標準】 痊愈：病變治愈或術后恢復良好； 好轉：病變或術后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復； 22 加重：病變或術后并發(fā)癥出現 /加重； 死亡：嚴重的病變或嚴重的術后并發(fā)癥導致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血 氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標準：經積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管癌診療規(guī)范 【概述】 食管癌是指下咽部到食管胃結合部之間 食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的 2％，進行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀 。早在 2021 年前，我國已經有食管癌的記載，稱“噎嗝”。 我國是食管癌的高發(fā)國家，也是本病死亡率最高的國家。全世界每年食管癌新發(fā)病例約３１．０４萬，而我國占１６．７２萬，每年約有 20 萬人死于食管癌。 它的發(fā)病在世界上的一些地區(qū)幾乎達到流行病的比例，如中國、日本、伊朗的里海沿岸地區(qū) 、南非的特蘭斯凱地區(qū)、法國北部的布列塔尼和諾曼底地區(qū)和前蘇聯(lián)的一些穆斯林族為主的加盟共和國。 食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位 。 食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關。但確切原因不甚明了，有待研究探討。 食管癌患者的預后是差的，確診后未治療者平均生存期僅 4 個月，當今由于有各種不同形式的治療方法，因此其預后較過去略好。由于食管癌病人尋求治療的時間比過去早和外科醫(yī)生的治療方法的增多，已使可手術率和可切除率提高、醫(yī)院死亡率降低，因此，總體上手術后的生存率已有改善。食管 癌切除顯示出是對治療下咽困難的最好的姑息療法，同時也顯示出了病人有較長的生存率。用標準的單純切除的方法、擴大根治性切除的方法或應用輔助治療的方法對于治療后的長期結果是有明顯影響的。 【診斷要點】 23 早期癥狀：間斷出現哽噎感、胸骨后疼痛、胸骨后不適、異物感。 進展期癥狀：最常見最典型的癥狀是進行性吞咽困難 晚期癥狀：原發(fā)腫瘤或轉移灶直接侵犯鄰近的氣管、支氣管、胸內神經等重要結構而引起相應癥狀，胸、頸淋巴結轉移和胸外器官轉移時引起的相應癥狀。 查手段 食管拉網檢查：食管癌高發(fā)區(qū)普查的主要手段，可以提高早期食管癌的發(fā)現率。 上消化道鋇餐：早期食管癌表現：食管粘膜連續(xù)性中斷，迂曲紊亂小的充盈缺損 局限性管壁僵硬 小的龕影，潰瘍粘膜紊亂，皺襞消失 食管壁僵硬，擴張受限 管腔狹窄、鋇劑通過受阻 口側食管擴張 胃鏡檢查：活檢取材，病理檢查可以明確 診斷 CT、 EUS：判斷食管癌浸潤層次，縱隔淋巴結轉移或腹內臟器轉移，以定 TNM 分期。 【診斷依據】 有上述臨床表現和輔助檢查依據。 【鑒別診斷】 各種食管良性惡性腫瘤，食管炎，靜脈曲張，良性狹窄等。 【手術適應癥】 食管癌只局限在食管壁內，無融合的淋巴結轉移灶，包括 I、Ⅱ及大多數Ⅲ期患者首選手術治療。 【手術禁忌癥】 X 線及 CT 等影像學提示腫瘤廣泛侵及相鄰臟器或轉移，身體條件不能耐受手術。 【治療原則】 24 1. 首選手術治療。 2. 放、化療 : 適用于禁忌者，術后控制局部復發(fā)和遠處轉移，術前放化療可以使某些不 能切除的腫瘤變得可以切除。 【轉歸標準】 痊愈：病變根治切除，術后恢復良好； 好轉：病變非根治性切除或術后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復； 加重：病變增長、復發(fā)、轉移或術后并發(fā)癥出現 /加重； 死亡：晚期病變或嚴重的術后并發(fā)癥導致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標準：經積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 氣管支氣管斷裂診療規(guī)范 【概述】 在平時，氣管、主支氣管創(chuàng)傷大多因強烈的胸部擠壓傷所引致，在戰(zhàn)時 多為火器或利刃造成的穿透傷，常因伴有大血管創(chuàng)傷而死于出血。吸氣末聲門關閉時，胸部突然受到強烈擠壓，呼吸道內壓力驟然升高可造成氣管、主支氣管斷裂或裂傷。氣管、主支氣管裂傷很少伴有肺裂傷，這是因為肺裂傷時高壓氣體即可從肺破口逸出，對呼吸道起減壓作用，從而對氣管、主支氣管產生保護作用。氣管、主支氣管創(chuàng)傷常見于前胸壁被車輪或重物輾傷，以及汽車造成的交通事故時前胸被方向盤猛烈撞擊等。胸廓彈性好者更易發(fā)生氣管、主支氣管創(chuàng)傷。半數以上傷員年齡在 30 歲以下。較常見的是主支氣管創(chuàng)傷，在靠近氣管分叉處全周橫向斷裂。胸段氣管位于 深處，較少發(fā)生創(chuàng)傷，且常為膜部縱向破裂。頸段氣管則可部分斷裂。 【診斷要點】 25 在多發(fā)傷中，氣管、支氣管斷裂傷并不少見，應予以高度重視。 ： (1) 車禍、墜落傷 (2) 重物直接撞擊胸部 (3) 氣管鏡下取氣管、支氣管異物，如針、鐵釘、螺絲 (4) 胸部開放性損傷 呼吸困難、咳嗽、喀血，縱膈及皮下氣腫 一側或雙側氣胸，可發(fā)展為張力性氣胸，可伴血胸 3. 輔助檢查 X 線：可發(fā)現氣胸、縱膈皮下氣腫 頸縱隔氣腫表現是氣管、支氣管裂傷的 最早、最可靠的 X 線征象“肺墜落征”提示一側主支氣管斷裂。 氣管鏡：對于明確診斷，決定治療方案很有幫助。 支氣管碘油造影及支氣管斷層已很少使用，為其他檢查手段所代替。 【診斷依據】 有上述臨床表現和輔助檢查依據。 【鑒別診斷】 其他原因導致的氣胸和縱隔氣腫等。 【手術適應癥】 破裂口較大的患者以及保守治療效果不理想者。 【手術禁忌癥】 患者病情危重，無法耐受手術。 【治療原則】 26 保守治療： (1)密切觀察生命體征及病情變化，必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。 (2)大量氣胸或張力性氣 胸者立即行胸腔閉式引流。 (3)小的破裂可以自行愈合，抗生素預防感染。 手術治療： (1)對于裂口較大患者應立即手術，并爭取做一期支氣管吻合。 (1)對于全身情況差，合并嚴重復合傷，無法手術者，可先行氣管切開，輔助呼吸，待病情改善后應盡早施行手術，術式為氣管、支氣管修補術。 (1)對于延期氣管、支氣管裂傷常采用手術切除狹窄部重建氣道的方法治療，以使肺復張。 【轉歸標準】 痊愈：病變治愈或術后恢復良好； 好轉：病變或術后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復； 加重：病變或術后并發(fā)癥出現 /加重； 死亡：嚴重的病變或嚴重的術后并發(fā)癥導致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標準：經積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管平滑肌瘤的診療規(guī)范 【概述】 食管良性腫瘤很少見，在食管腫瘤中僅占 1％。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進展緩慢，病期長。在食管良性腫瘤中最常見的是平滑肌瘤，約占 90％，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整 27 的包膜，質堅韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結構瘤塊，直徑 2～ 5cm，但有時間可達 10cm上，包繞長段食管。 【診斷要點】 常伴有進展緩慢的或間歇發(fā)生的吞咽困難，胸骨后或上腹部 疼痛、脹滿、少數腫 瘤較大者可壓迫氣管引起呼吸困難。 (1).食管鋇餐 X 線檢查可見食管有光滑的半月狀壓跡，粘膜完整 可伴有“涂抹征”或“瀑布征”及“環(huán)形征”、鋇劑分流現象等，但 近端不擴張。 (2).食管鏡檢查所見：為向管腔內突出的粘膜光滑的粘膜下腫物，且可在粘膜下活動，一般不造成狹窄，少數帶蒂者可鏡下摘除，一般不要做活檢，以免造成潰瘍及炎癥反應，影響以后手術摘除。 (3). CT 可明確腫瘤部位及與周圍組織的毗鄰關系，應做為一項重要檢查。 【診斷依據】 有上述臨床表現和輔助檢查依據。 【鑒別診斷】 食管惡性腫瘤等。 【手術適應癥】 一般均需要手術治療。 【手術禁忌癥】 患者為晚期病變或全身狀態(tài)無法耐受手術。 【治療原則】 原則：治療除極少極小腫瘤需定期觀察及年老體衰不適合手術外，其余均應手術治療。 28 1. 術前檢查血液、血生化、肝功、肝炎八項、腎功、尿液、尿常規(guī)。 EKG、肺功能、血氣分析、肝膽 B 超。 上述指標正常或經術前調整可達到接近正常范圍 者可以手術治療。 2. 手術方法：手術可根據腫瘤大小、形狀、部位、粘膜固定、胃的累及程度及與周圍組織的關系來決定。 【轉歸標準】 痊愈：病變根治切除，術后恢復良好； 好轉：病變非根治性切除或術后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復； 加重：病變增長、復發(fā)、轉移或術后并發(fā)癥出現 /加重； 死亡：晚期病變或嚴重的術后并發(fā)癥導致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標準：經積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 漏 斗胸的診療規(guī)范 【概述】 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報道男女之比為4∶ 1，屬伴性顯性遺傳。 大多數人認為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。 漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點處為最低點，再返向前形成一船樣畸形。兩側或外側，向內凹陷變形，形成漏斗胸的兩側壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴重時胸骨最深 凹陷處可以抵達脊術。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側旋轉，右側肋軟骨的凹陷往往較左側深， 29 右側乳腺發(fā)育較左側差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現脊柱側彎，青春期以后患者的脊柱側彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數向左側胸腔移位。 【診斷要點】 1． 臨床表現：輕者無明顯癥狀，中重度者壓迫心肺出現呼吸循環(huán)癥狀。凹胸、凸腹、頸肩前傾、脊椎側彎等 2． F2I= CBA cba ?? ?? 漏斗胸指數 骨長度 F2I 為高度 F2I 為中度 F2I 為輕度 3. X 線：肋骨后部平直、前部向下方急傾斜下降，側位胸骨下方明顯向后凹陷。重度可接近脊椎前緣，心影向左移位。 ：對術前胸壁凹陷程度、心肺受壓情況及術后改善情況判定十分有效。 ：心肺功能降低 【診斷依據】 有上述臨床表現 和輔助檢查依據。 【鑒別診斷】 其他胸壁疾患。 【手術適應癥】 F2I 有心肺功能障礙及精神負擔較重者應手術治療， 3 歲以前有假漏斗胸， 310 歲左右做手術為宜。 【手術禁忌癥】 患者病情危重或有其他疾患無法耐受手術。 30 【治療原則】 F2I 有心肺功能障礙及精神負擔較重者應手術治療， 3 歲以前有假漏斗胸， 310 歲左右做手術為宜。 手術分兩類 【轉歸標準】 痊愈：病變治愈，術后恢復良好； 好轉：病變或術后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復； 加重：病 變或術后并發(fā)癥出現 /加重； 死亡：嚴重的病變或嚴重的術后并發(fā)癥導致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標準：經積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管損傷的診療規(guī)范 【概述】 食管損傷是一種常由于器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病，如不及時處理，幾乎毫無例外地發(fā)生急性縱隔炎、食管胸膜瘺，并可能致死。由于食管特殊的解剖位置，可以被多種不同的原因造成損傷，盡管近年來胸外科取得了許多進展，采用了廣譜抗生素和較好的營養(yǎng) 支持，使這類疾病的治療結果有了許多改善。 食管損傷不多見，尤其是食管穿孔或破裂更少見，因為早期診斷困難，常有誤診，致其死亡率較高，尤其是胸