【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 廓改形術(shù) 適于局限性慢性膿胸，肺膨脹不良。 4 胸膜肺切除術(shù)，適用于毀損肺合并膿胸。 【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】 痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好； 好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)； 22 加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn) /加重； 死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血 氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管癌診療規(guī)范 【概述】 食管癌是指下咽部到食管胃結(jié)合部之間 食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的 2％，進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀 。早在 2021 年前，我國(guó)已經(jīng)有食管癌的記載，稱(chēng)“噎嗝”。 我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，也是本病死亡率最高的國(guó)家。全世界每年食管癌新發(fā)病例約３１．０４萬(wàn)，而我國(guó)占１６．７２萬(wàn)，每年約有 20 萬(wàn)人死于食管癌。 它的發(fā)病在世界上的一些地區(qū)幾乎達(dá)到流行病的比例，如中國(guó)、日本、伊朗的里海沿岸地區(qū) 、南非的特蘭斯凱地區(qū)、法國(guó)北部的布列塔尼和諾曼底地區(qū)和前蘇聯(lián)的一些穆斯林族為主的加盟共和國(guó)。 食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位 。 食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。但確切原因不甚明了，有待研究探討。 食管癌患者的預(yù)后是差的，確診后未治療者平均生存期僅 4 個(gè)月，當(dāng)今由于有各種不同形式的治療方法，因此其預(yù)后較過(guò)去略好。由于食管癌病人尋求治療的時(shí)間比過(guò)去早和外科醫(yī)生的治療方法的增多，已使可手術(shù)率和可切除率提高、醫(yī)院死亡率降低，因此，總體上手術(shù)后的生存率已有改善。食管 癌切除顯示出是對(duì)治療下咽困難的最好的姑息療法，同時(shí)也顯示出了病人有較長(zhǎng)的生存率。用標(biāo)準(zhǔn)的單純切除的方法、擴(kuò)大根治性切除的方法或應(yīng)用輔助治療的方法對(duì)于治療后的長(zhǎng)期結(jié)果是有明顯影響的。 【診斷要點(diǎn)】 23 早期癥狀：間斷出現(xiàn)哽噎感、胸骨后疼痛、胸骨后不適、異物感。 進(jìn)展期癥狀：最常見(jiàn)最典型的癥狀是進(jìn)行性吞咽困難 晚期癥狀：原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶直接侵犯鄰近的氣管、支氣管、胸內(nèi)神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)而引起相應(yīng)癥狀，胸、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸外器官轉(zhuǎn)移時(shí)引起的相應(yīng)癥狀。 查手段 食管拉網(wǎng)檢查：食管癌高發(fā)區(qū)普查的主要手段，可以提高早期食管癌的發(fā)現(xiàn)率。 上消化道鋇餐：早期食管癌表現(xiàn)：食管粘膜連續(xù)性中斷，迂曲紊亂小的充盈缺損 局限性管壁僵硬 小的龕影，潰瘍粘膜紊亂，皺襞消失 食管壁僵硬，擴(kuò)張受限 管腔狹窄、鋇劑通過(guò)受阻 口側(cè)食管擴(kuò)張 胃鏡檢查：活檢取材，病理檢查可以明確 診斷 CT、 EUS：判斷食管癌浸潤(rùn)層次，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移，以定 TNM 分期。 【診斷依據(jù)】 有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。 【鑒別診斷】 各種食管良性惡性腫瘤，食管炎，靜脈曲張，良性狹窄等。 【手術(shù)適應(yīng)癥】 食管癌只局限在食管壁內(nèi)，無(wú)融合的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，包括 I、Ⅱ及大多數(shù)Ⅲ期患者首選手術(shù)治療。 【手術(shù)禁忌癥】 X 線及 CT 等影像學(xué)提示腫瘤廣泛侵及相鄰臟器或轉(zhuǎn)移，身體條件不能耐受手術(shù)。 【治療原則】 24 1. 首選手術(shù)治療。 2. 放、化療 : 適用于禁忌者，術(shù)后控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前放化療可以使某些不 能切除的腫瘤變得可以切除。 【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】 痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好； 好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)； 加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn) /加重； 死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 氣管支氣管斷裂診療規(guī)范 【概述】 在平時(shí)，氣管、主支氣管創(chuàng)傷大多因強(qiáng)烈的胸部擠壓傷所引致，在戰(zhàn)時(shí) 多為火器或利刃造成的穿透?jìng)?，常因伴有大血管?chuàng)傷而死于出血。吸氣末聲門(mén)關(guān)閉時(shí)，胸部突然受到強(qiáng)烈擠壓，呼吸道內(nèi)壓力驟然升高可造成氣管、主支氣管斷裂或裂傷。氣管、主支氣管裂傷很少伴有肺裂傷，這是因?yàn)榉瘟褌麜r(shí)高壓氣體即可從肺破口逸出，對(duì)呼吸道起減壓作用，從而對(duì)氣管、主支氣管產(chǎn)生保護(hù)作用。氣管、主支氣管創(chuàng)傷常見(jiàn)于前胸壁被車(chē)輪或重物輾傷，以及汽車(chē)造成的交通事故時(shí)前胸被方向盤(pán)猛烈撞擊等。胸廓彈性好者更易發(fā)生氣管、主支氣管創(chuàng)傷。半數(shù)以上傷員年齡在 30 歲以下。較常見(jiàn)的是主支氣管創(chuàng)傷，在靠近氣管分叉處全周橫向斷裂。胸段氣管位于 深處，較少發(fā)生創(chuàng)傷，且常為膜部縱向破裂。頸段氣管則可部分?jǐn)嗔选? 【診斷要點(diǎn)】 25 在多發(fā)傷中，氣管、支氣管斷裂傷并不少見(jiàn)，應(yīng)予以高度重視。 ： (1) 車(chē)禍、墜落傷 (2) 重物直接撞擊胸部 (3) 氣管鏡下取氣管、支氣管異物，如針、鐵釘、螺絲 (4) 胸部開(kāi)放性損傷 呼吸困難、咳嗽、喀血，縱膈及皮下氣腫 一側(cè)或雙側(cè)氣胸，可發(fā)展為張力性氣胸，可伴血胸 3. 輔助檢查 X 線：可發(fā)現(xiàn)氣胸、縱膈皮下氣腫 頸縱隔氣腫表現(xiàn)是氣管、支氣管裂傷的 最早、最可靠的 X 線征象“肺墜落征”提示一側(cè)主支氣管斷裂。 氣管鏡：對(duì)于明確診斷，決定治療方案很有幫助。 支氣管碘油造影及支氣管斷層已很少使用，為其他檢查手段所代替。 【診斷依據(jù)】 有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。 【鑒別診斷】 其他原因?qū)е碌臍庑睾涂v隔氣腫等。 【手術(shù)適應(yīng)癥】 破裂口較大的患者以及保守治療效果不理想者。 【手術(shù)禁忌癥】 患者病情危重，無(wú)法耐受手術(shù)。 【治療原則】 26 保守治療： (1)密切觀察生命體征及病情變化，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。 (2)大量氣胸或張力性氣 胸者立即行胸腔閉式引流。 (3)小的破裂可以自行愈合，抗生素預(yù)防感染。 手術(shù)治療： (1)對(duì)于裂口較大患者應(yīng)立即手術(shù)，并爭(zhēng)取做一期支氣管吻合。 (1)對(duì)于全身情況差，合并嚴(yán)重復(fù)合傷，無(wú)法手術(shù)者，可先行氣管切開(kāi)，輔助呼吸，待病情改善后應(yīng)盡早施行手術(shù)，術(shù)式為氣管、支氣管修補(bǔ)術(shù)。 (1)對(duì)于延期氣管、支氣管裂傷常采用手術(shù)切除狹窄部重建氣道的方法治療，以使肺復(fù)張。 【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】 痊愈：病變治愈或術(shù)后恢復(fù)良好； 好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)； 加重：病變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn) /加重； 死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管平滑肌瘤的診療規(guī)范 【概述】 食管良性腫瘤很少見(jiàn)，在食管腫瘤中僅占 1％。發(fā)病年齡較食管癌小，癥狀進(jìn)展緩慢，病期長(zhǎng)。在食管良性腫瘤中最常見(jiàn)的是平滑肌瘤，約占 90％，此外尚有起源于粘膜層和粘膜下層的息肉、脂肪瘤、纖維脂肪瘤、乳頭狀瘤等。食管平滑肌瘤多見(jiàn)于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，絕大多數(shù)為單發(fā)性。平滑肌瘤起源于食管壁肌層，向食管腔內(nèi)外緩慢生長(zhǎng)，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整 27 的包膜，質(zhì)堅(jiān)韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結(jié)構(gòu)瘤塊，直徑 2～ 5cm，但有時(shí)間可達(dá) 10cm上，包繞長(zhǎng)段食管。 【診斷要點(diǎn)】 常伴有進(jìn)展緩慢的或間歇發(fā)生的吞咽困難，胸骨后或上腹部 疼痛、脹滿、少數(shù)腫 瘤較大者可壓迫氣管引起呼吸困難。 (1).食管鋇餐 X 線檢查可見(jiàn)食管有光滑的半月?tīng)顗痕E，粘膜完整 可伴有“涂抹征”或“瀑布征”及“環(huán)形征”、鋇劑分流現(xiàn)象等，但 近端不擴(kuò)張。 (2).食管鏡檢查所見(jiàn)：為向管腔內(nèi)突出的粘膜光滑的粘膜下腫物，且可在粘膜下活動(dòng)，一般不造成狹窄，少數(shù)帶蒂者可鏡下摘除，一般不要做活檢，以免造成潰瘍及炎癥反應(yīng)，影響以后手術(shù)摘除。 (3). CT 可明確腫瘤部位及與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系，應(yīng)做為一項(xiàng)重要檢查。 【診斷依據(jù)】 有上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查依據(jù)。 【鑒別診斷】 食管惡性腫瘤等。 【手術(shù)適應(yīng)癥】 一般均需要手術(shù)治療。 【手術(shù)禁忌癥】 患者為晚期病變或全身狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)。 【治療原則】 原則：治療除極少極小腫瘤需定期觀察及年老體衰不適合手術(shù)外，其余均應(yīng)手術(shù)治療。 28 1. 術(shù)前檢查血液、血生化、肝功、肝炎八項(xiàng)、腎功、尿液、尿常規(guī)。 EKG、肺功能、血?dú)夥治觥⒏文?B 超。 上述指標(biāo)正常或經(jīng)術(shù)前調(diào)整可達(dá)到接近正常范圍 者可以手術(shù)治療。 2. 手術(shù)方法：手術(shù)可根據(jù)腫瘤大小、形狀、部位、粘膜固定、胃的累及程度及與周?chē)M織的關(guān)系來(lái)決定。 【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】 痊愈：病變根治切除，術(shù)后恢復(fù)良好； 好轉(zhuǎn)：病變非根治性切除或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)； 加重：病變?cè)鲩L(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn) /加重； 死亡：晚期病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 漏 斗胸的診療規(guī)范 【概述】 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見(jiàn)，有報(bào)道男女之比為4∶ 1，屬伴性顯性遺傳。 大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過(guò)度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。 漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開(kāi)始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深 凹陷處可以抵達(dá)脊術(shù)。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱(chēng)性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸變得不對(duì)稱(chēng)，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深， 29 右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。 【診斷要點(diǎn)】 1． 臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)明顯癥狀，中重度者壓迫心肺出現(xiàn)呼吸循環(huán)癥狀。凹胸、凸腹、頸肩前傾、脊椎側(cè)彎等 2． F2I= CBA cba ?? ?? 漏斗胸指數(shù) 骨長(zhǎng)度 F2I 為高度 F2I 為中度 F2I 為輕度 3. X 線：肋骨后部平直、前部向下方急傾斜下降，側(cè)位胸骨下方明顯向后凹陷。重度可接近脊椎前緣，心影向左移位。 ：對(duì)術(shù)前胸壁凹陷程度、心肺受壓情況及術(shù)后改善情況判定十分有效。 ：心肺功能降低 【診斷依據(jù)】 有上述臨床表現(xiàn) 和輔助檢查依據(jù)。 【鑒別診斷】 其他胸壁疾患。 【手術(shù)適應(yīng)癥】 F2I 有心肺功能障礙及精神負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)手術(shù)治療， 3 歲以前有假漏斗胸， 310 歲左右做手術(shù)為宜。 【手術(shù)禁忌癥】 患者病情危重或有其他疾患無(wú)法耐受手術(shù)。 30 【治療原則】 F2I 有心肺功能障礙及精神負(fù)擔(dān)較重者應(yīng)手術(shù)治療， 3 歲以前有假漏斗胸， 310 歲左右做手術(shù)為宜。 手術(shù)分兩類(lèi) 【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】 痊愈：病變治愈，術(shù)后恢復(fù)良好； 好轉(zhuǎn)：病變或術(shù)后并發(fā)癥已減輕但未完全恢復(fù)； 加重：病 變或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn) /加重； 死亡：嚴(yán)重的病變或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者衰竭死亡。 【危重癥】 判斷：心率、血壓、血氧等基本生命體征不穩(wěn)定。 搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療，患者上述生命體征逐漸趨向穩(wěn)定。 食管損傷的診療規(guī)范 【概述】 食管損傷是一種常由于器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病，如不及時(shí)處理，幾乎毫無(wú)例外地發(fā)生急性縱隔炎、食管胸膜瘺，并可能致死。由于食管特殊的解剖位置，可以被多種不同的原因造成損傷，盡管近年來(lái)胸外科取得了許多進(jìn)展，采用了廣譜抗生素和較好的營(yíng)養(yǎng) 支持，使這類(lèi)疾病的治療結(jié)果有了許多改善。 食管損傷不多見(jiàn)，尤其是食管穿孔或破裂更少見(jiàn)，因?yàn)樵缙谠\斷困難，常有誤診，致其死亡率較高，尤其是胸