【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1 ．抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。由細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物； 2 根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)；門診病人根據(jù)病情需要開展病原學(xué)檢查和藥敏工作； 3 ．根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同 選擇抗菌藥物； 4 ．根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案，包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程和聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征（ 1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（ 2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。（ 3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性 心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（ 4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（ 5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。 三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 1 ．內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 （ 2）用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌人侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如要防止任何細菌人侵，則往往無效。（ 2）預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長期預(yù)防用藥常無效。（ 3） 原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解如免疫缺陷者，預(yù)防 用藥應(yīng)盡量不用或少用。（ 4）不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 2 ．外科手術(shù)預(yù)防用藥 需預(yù)防用藥的手術(shù)種類：（ 1）部分清潔手術(shù)包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植人手術(shù)如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。（ 2）清潔― 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器 官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染。（ 3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。 抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定，預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，應(yīng)選療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：在術(shù)前 ～ 2 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中人侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過 3 小時，或手術(shù)時問超過所用抗菌藥物半減 期 2 倍，或失血量大（＞1500ml ) ，可手術(shù)中給予第 2 劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時，總的預(yù)防用藥時問不超過 24 小時，個別情況或接受清潔污染手術(shù)或污染手術(shù)，可依據(jù)患者情況酌量延長至 48 小時。 四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 明確特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則，包括腎功能減退、肝功能減退、老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期婦女，應(yīng)注意避免某些藥物的選用或調(diào)整用藥劑量和方案，最大限度地減少或避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。 五、加強病原微 生物檢測和耐藥性監(jiān)測 要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作。二級醫(yī)院要創(chuàng)造條件，逐步完善。不具備條件的二級醫(yī)院應(yīng)依托鄰近醫(yī)院實驗室開展臨床微生物監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感杭菌藥物。 六、抗菌藥物應(yīng)用的管理與督查 衛(wèi)生行政部門要對《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 的貫徹、落實情況進行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時收集、整理和反饋。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 結(jié)合 本機構(gòu)實際情況制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納人醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師及護士抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。 應(yīng)當指出，現(xiàn)行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 是在總結(jié)我國抗菌藥物臨床應(yīng)用的經(jīng)驗基礎(chǔ)上參考借鑒了 WHO 和發(fā)達國家的研究成果和實踐經(jīng)驗編寫的。我國不同地區(qū)醫(yī)師用藥習(xí)慣、水平和檔次有很大差異，同時疾病狀況也極其復(fù)雜，臨床醫(yī)師在實踐中可根據(jù)《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 確定的原則選擇使用抗菌藥物。抗菌藥物的臨床使用變化很快，新的抗菌藥物不斷出現(xiàn)，耐藥菌株不斷變化，對抗菌藥物的作用機理和細菌的耐藥機制的認識也在不斷地深化。要建立全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時掌握細菌耐藥發(fā)展變化及抗菌藥物敏感性的變化。《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 需要跟蹤這些變化，反映這些變化，及時進行修訂。 抗菌藥物的合理應(yīng)用是一個復(fù)雜的系統(tǒng)過程，不僅要合理選擇藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程，而且要與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，有效地控制感染，同時還要防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥物不良反應(yīng)與細菌耐藥性的產(chǎn)生。各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ，及時開展對醫(yī)務(wù)人員的全員培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物應(yīng)用的原則和方法。加強多部門溝通與合作，共同控制抗菌藥物不合理應(yīng)用，如食品藥品監(jiān)督管理部門加強對制藥企業(yè)、銷售企業(yè)和銷售人員的管理，加 大對藥品零售企業(yè)違法銷售抗菌藥物的處罰力度，要糾正和抵制因追求經(jīng)濟利益導(dǎo)致的抗菌藥物濫用現(xiàn)象。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院 感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 【 釋義 】本條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測、分析和控制方面責(zé)任的制定。 按照本規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感 染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施規(guī)定。同時規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 醫(yī)院感染監(jiān)測，至少可以追溯到 1840 年，當年在維也納的一家醫(yī)院內(nèi)，Semmelweis 應(yīng)用調(diào)查方法對發(fā)生在這家醫(yī)院的產(chǎn)褥期敗血癥進行監(jiān)測，首先發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)助產(chǎn)的實習(xí)醫(yī)師由于在解剖尸體后沒有進行有效的洗手，造成手的污染是形成產(chǎn)褥期敗血癥的主要原因，然后通過改用消毒劑改進洗手方法，成功地阻斷了該院產(chǎn)褥期敗血癥的流行。 SemmIweis。開創(chuàng)了醫(yī)院感染監(jiān)測的 先河。在美國，1950 年曾發(fā)生醫(yī)院內(nèi)葡萄球菌感染的流行，盡管當時的監(jiān)測遇到了來自臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的強力干擾，但事實證明，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果召開的幾次全美感染控制會議，及提出的控制措施對控制葡萄球菌感染的流行的有益的。 作為了解醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展情況的醫(yī)院感染監(jiān)測，其主要目的有以下幾個：（ 1）降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險因素。有的調(diào)查注重結(jié)果（ Oute 一 oriented ) ，有的調(diào)查注重調(diào)查的過程（ Process 一 oriented），最好是充分利用調(diào)查過程取得預(yù)期結(jié)果，控制醫(yī)院感染。（ 2）建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線（ Baselingrates）。確定各自醫(yī)院的醫(yī)院感染流行基線。 90％ 95％的醫(yī)院感染都是散發(fā)的，因此監(jiān)測的主要目的除及時發(fā)現(xiàn)流行或暴發(fā)流行的趨勢外，就是降低醫(yī)院感染散發(fā)率。絕大多數(shù)醫(yī)院報告他們的醫(yī)院感染散發(fā)基線都是來自于監(jiān)測。（ 3） 發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)流行。5 ％一 10 ％的醫(yī)院感染屬暴發(fā)流行。需要注意的是局部暴發(fā)流行更多是依靠臨床和微生物實驗室的資料，而不是常規(guī)監(jiān)測。（ 4 ) 利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制規(guī)范與指南，用調(diào)查事實說 話，用自己醫(yī)院的監(jiān)測資料說話，可以使醫(yī)務(wù)人員易于接受推薦的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染率。（ 5 ）評價控制效果。只有通過持續(xù)的監(jiān)測，才能判斷控制措施的效果。（ 6 ）調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。（ 7 ）防止缺乏經(jīng)過證據(jù)支持的醫(yī)院感染控制措施，評價干預(yù)措施在醫(yī)院感染控制方面的效果。（ 8 ）進行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。最近的研究提示，醫(yī)院之間感染率的比較可使醫(yī)院感染的危險因素減少，當然不能是總感染率的比較，比較的病人應(yīng)該具有可比性，需考慮不同感染、不同部位、不同危險因素。在美國聯(lián)合醫(yī)院評審委員會 ( JCAHO ）的評審標準中，選擇了三個感染控制指標，特定外科手術(shù)病人手術(shù)切口感染率、呼吸機相關(guān)肺炎、中央血管導(dǎo)管相關(guān)的原發(fā)性血流感染。 （一）診斷醫(yī)院感染要依據(jù)醫(yī)院感染診斷標準。我國衛(wèi)生部 2020 年頒布了《 醫(yī)院感染診斷標準（試行）》 ，該標準主要參考美國疾病預(yù)防控制中心（ CDC ）醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（ NNIS ）的醫(yī)院感染診斷標準，結(jié)合我國實際情況制定。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在診斷醫(yī)院感染時，應(yīng)依據(jù)這個標準，病人入院后，要密切觀察病情變化，如出現(xiàn)感染時，首先應(yīng)區(qū)別是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染。下列情況肯定是醫(yī)院感染：（ 1） 無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院 48 小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（ 2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（ 3）在原有感染墓礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染己知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（ 4 ）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（ 5 ）由于診療措施激活的潛在性感染，如疤疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 ( 6 ）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染：（ 1）皮膚粘膜開放性傷 口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 ( 2 ）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。（ 3 ）新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后 48 小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純疤疹、