【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。 醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到 各科室，并定期或不定期組 織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次 /年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。 醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì) 討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥ 85％。 人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級(jí)醫(yī)師查房和 一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比 1： ，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1： ，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。 醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。 科學(xué)規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院 3— 5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。 （二）、信息管理 醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、 費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。 （三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。 1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。 ）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試 劑、耗材等采購(gòu)管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。 （四）、保障管理 （一）設(shè)備管理 加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購(gòu)、出入庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。 （二 ）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。 （三）藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù)環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按 照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 建立健全院科兩級(jí)質(zhì) 量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。 醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé) 任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評(píng)估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。 醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá) 100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥ 90%。無丙級(jí)病歷。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。 門診、急診質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于 10 人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過 5 分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于 30 分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理， 任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會(huì)診不超過 10 分鐘，平均留觀時(shí)間不超過 72 小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救 設(shè)備完好率 100℅。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。 住院科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。 （ 3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。 （ 5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院 診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。 麻醉科質(zhì)量管理 我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后 24 小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為 0。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成 立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。 （ 2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為 100％。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi) 生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)