【文章內容簡介】 執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。 醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到 各科室，并定期或不定期組 織學習，全員培訓至少一次 /年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)院行政管理機構和管理機制 醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。 醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會 討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥ 85％。 人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和 一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比 1： ，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1： ，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。 醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。 科學規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院 3— 5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。 （二）、信息管理 醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、 費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網聯(lián)結”的要求。 （三）、建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。 1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。 ）、實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試 劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。 （四）、保障管理 （一）設備管理 加強設備科學管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。 （二 ）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。 （三）藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。 醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按 照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。 二、醫(yī)療質量管理 （一）基礎質量管理 建立健全院科兩級質 量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉協(xié)調。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作；院長對醫(yī)療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質量和病人安全。 醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責 任人，科室醫(yī)療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴”培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。 醫(yī)院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。 醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“ 基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達 100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥ 90%。無丙級病歷。 （二）環(huán)節(jié)質量管理 認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。 門診、急診質量管理 （ 1）醫(yī)院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理， 75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數(shù)少于 10 人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過 5 分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于 30 分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理， 任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時間不超過 72 小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。 （ 2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救 設備完好率 100℅。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。 住院科室質量管理 （ 1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。 （ 3）醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于 3 天。 （ 5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院 診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等。 麻醉科質量管理 我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后 24 小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為 0。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成 立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。 （ 2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為 100％。 臨床檢驗質量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛(wèi) 生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日內