【正文】 21年 12 月 第二篇：評(píng)估自查報(bào)告 我校堅(jiān)持 以德立校、依法治校、科研興校、質(zhì)量強(qiáng)校 的辦學(xué)理念 。制定了具有明確的創(chuàng)建特色學(xué)校的理念和具體的實(shí)施方案以及工作計(jì)劃，并且有具體的實(shí)施保障措施、過(guò)程材料和結(jié)果。對(duì)學(xué)校重大決議、大型采購(gòu)、評(píng) 優(yōu)評(píng)模、財(cái)務(wù)收支、工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃等重大事項(xiàng)能及時(shí)公開(kāi)。幾年來(lái)的摸索實(shí)踐，學(xué)校已經(jīng)形成了辦學(xué)的核心思想：發(fā)展目標(biāo)是“辦示范小學(xué)，建標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)?！?。班主任主要通過(guò)晨會(huì)、班會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行品德教育，還定期與問(wèn)題學(xué)生談心，走進(jìn)學(xué)生心靈，倡導(dǎo)“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的教育方式，實(shí)現(xiàn)心與心的溝通，使學(xué)生的心理潛能得到最大程度的整合，人格與個(gè)性日趨完美。組織對(duì)課堂教學(xué)的研究，是學(xué)校教研工作的永恒主題。在教師隊(duì)伍建設(shè)方面，我們首先制定各項(xiàng)管理制度，提出政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、師德教育的計(jì)劃要求 。初步形成主體性教學(xué)特色。同時(shí)利用宣傳櫥窗、國(guó)旗下講話等方式開(kāi)展安全教育，每學(xué)期都要進(jìn)行一次應(yīng)急演練，提高了廣大師生的安 全防范意識(shí)。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。 醫(yī)院擁有固定資產(chǎn) 600 多萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室 6 個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室 13 個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部 2 個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室 1 個(gè)。 二、重視投入提供保證 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2021年版》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開(kāi)放式辦公。以申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)、 技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。 二、科室設(shè)置： , （一）臨床科室： 設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科； （二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。醫(yī)院無(wú)對(duì)外出租、承包科室，無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比 1： ，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。 （三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。 （四）、保障管理 （一）設(shè)備管理 加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購(gòu)、出入庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車(chē)、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。全天候開(kāi)放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救 設(shè)備完好率 100℅。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。 （ 2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室 一患，保護(hù)患者隱私。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷(xiāo)毀、處方銷(xiāo)毀、剩余藥品回收、過(guò)期或損壞藥品銷(xiāo)毀及交接班等均相關(guān)記錄。同時(shí)，對(duì)每個(gè) 科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書(shū)面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 1輸血管理 （ 1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。 醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。尊重、關(guān)愛(ài)患者，服務(wù)熱情、周到。有定期與不定期檢查制度，有專門(mén)的部門(mén)（專人）負(fù)責(zé)。科室標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。 醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 90%。 五、診療效果 （一）診療指標(biāo) 入出院診斷符合率： 2021 年 %， 2021 年 % 手術(shù)前后診斷符合率 2021 年 %， 2021 年 %％ DRX光機(jī)檢查陽(yáng)性率： 2021 年 %， 2021 年 % 麻醉死亡率： 2021 年至 2021 年 0% 25 （二）藥劑和護(hù)理指標(biāo) 處方合格率： 95% 麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品處方合格率： 100%；二類(lèi)精神藥品處方合格率： 90% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2021 年 95%， 2021 年 98% 一級(jí)護(hù)理合格率： 2021 年 90%， 2021 年 91% 急救物品完好率： 100% 常規(guī)器械消毒無(wú)菌合格率： 100% （三）效率指標(biāo) 平均住院日 :2021 年 天， 2021 年 天。 總之，我們認(rèn)真對(duì)照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2021 年版）》前六章共 51 節(jié) 224 條 389 款及 26 條核心條款的要求。根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門(mén)的文件精神，對(duì)我校進(jìn)行了一次全面的、深刻的“自查評(píng)估”，現(xiàn)報(bào)告如下： 一、學(xué)校建立健全了如下“自查評(píng)估”領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長(zhǎng)） 副組長(zhǎng)：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長(zhǎng)） 成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務(wù)主任） 茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任） 楊國(guó)強(qiáng)（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任） 梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊(duì)輔 導(dǎo)員） 羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會(huì)主席） 雷開(kāi)斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會(huì)計(jì)） 郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納） 二、“自查評(píng)估”方案 在自查評(píng)估組長(zhǎng)周芬的帶領(lǐng)下，自查評(píng)估小組對(duì)我校的“教育改革的發(fā)展、辦學(xué)條件、教育管理”進(jìn)行了評(píng)估。在“辦學(xué)條件”的評(píng)估中， C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無(wú)危房，新產(chǎn)生危房及時(shí)消除。此項(xiàng)由于學(xué)校電力設(shè)施差，有些設(shè)備設(shè)施未正常投入使用，暫扣 1 分。 C46 建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結(jié)合的教育管理體制和工作運(yùn)行機(jī)制。 撫邊小學(xué) 2021． 3． 13 第五篇：自查評(píng)估報(bào)告 自查評(píng)估報(bào)告 我們廠于 2021年 6月 13日對(duì)本廠的生產(chǎn)和管理情況進(jìn)行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。 大連永盛食品廠 。 ，但有動(dòng)物檢疫合格證。 C 4 C49 校園周邊環(huán)境良好，沒(méi)有擺攤設(shè)點(diǎn)、網(wǎng)吧、電子游戲廳等，該項(xiàng)未扣分。由于電力原因使用不到位，管理達(dá)到省定要求，故暫扣 3 分。 C32“中小學(xué)校生均占地面積，生均校舍建筑面積達(dá)省定標(biāo)準(zhǔn)。切實(shí)加強(qiáng)中小學(xué)德育和體育、衛(wèi)生、藝術(shù)教育等工作，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。 通過(guò)自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。（社會(huì)義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開(kāi)展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保 1 次 /年以上。門(mén)診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。有定期和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽(tīng)取病人的意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)院有投訴管理的工作制度。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。 （三）、護(hù)理質(zhì)量管理 有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開(kāi)展工作。 （ 2）、醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。 （ 2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近 90%。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。 臨床藥事質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問(wèn)題反饋工作， 分 析存在問(wèn)題原因，并有整改措施。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為 100％。包括：診斷名稱、扼要的住院 診治經(jīng)過(guò)、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥ 90%。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。 （二 ）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開(kāi)展完成。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 （二）病房每床單元設(shè)備： 病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊 1 條，被子１條，褥子 １條，被套 2 條，床單 2 條，枕芯 1 個(gè)，枕套 2 個(gè)，床頭柜