【正文】 申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審 自查評(píng)估報(bào) 二 0 一四年四月 為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能， 2021 年 1 月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過 2 年多來(lái)思想準(zhǔn) 備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！ 2021 年至 2021 年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？?、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更 新設(shè)備，提升服務(wù)能力。通過醫(yī)院自查、評(píng)估基本達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了 100%，故提出申請(qǐng)。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批 準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院占地面積 400 ㎡，建筑面積 1950 ㎡，業(yè)務(wù)用房 1500 ㎡；編制床位 20 張，開放床位 40 張。 醫(yī)院現(xiàn)有職工 60 人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 46 人，占全院總?cè)藬?shù)的%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為 1： 2，病房床位與護(hù)士數(shù)比 1:。 近年來(lái)，醫(yī)院先后購(gòu)置了 DR 數(shù)字 X 光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動(dòng)麻醉機(jī)、 C 臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工 作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。富順縣精神文明﹑愛國(guó)衛(wèi)生先進(jìn)單位。為了使申報(bào)“ 一級(jí)甲等”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施。在軟件上我們建立和 完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購(gòu)置了 DR數(shù)字光機(jī)、 C 背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場(chǎng)冶療儀﹑全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī) 療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診 療手段。 三、注重人才培養(yǎng)提高專業(yè)技術(shù) 為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。 四、關(guān)注質(zhì)量確保安全 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。 五、制度管人創(chuàng)新理念 針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì) 討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行聘任制。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。 七、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強(qiáng)醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī) 院精神凝聚的載體。 第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況 一、床位設(shè)置： 醫(yī)院編制床位 20 張，開放床位 40 張，其中普通外科 14 張內(nèi)科﹑婦科 20 張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 6 張。 三、人員： （一）每床配備人員： 人 （二）病區(qū)實(shí)際每床配備 名護(hù)士； （三）有 2 名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師； 四、設(shè)備： （一）基本設(shè)備： DR 光機(jī) 1 臺(tái)，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備 1臺(tái)， TCD－ 2021 型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀 1 臺(tái)，北京 1200 型 12 導(dǎo)心電圖機(jī) 1 臺(tái)，全自動(dòng)生化分析儀 1 臺(tái)，日本希森美康 CA550 型全自動(dòng)血 凝分析儀 1 臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀 KX－ 211 臺(tái)，離心機(jī) 2 臺(tái)，鉀鈉氯分析儀 1 臺(tái)，尿分析儀 1 臺(tái)，給氧裝置 14 套（氧氣瓶 +氧氣吸入器），呼吸機(jī) 2 臺(tái)，電動(dòng)吸引器 2 臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī) 1 臺(tái)，心電圖機(jī) 3臺(tái)，心臟除顫器 1 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀 3 臺(tái)，多功能搶救床 1 張，萬(wàn)能手術(shù)床 2 張，無(wú)影燈 3 套，麻醉機(jī) 1 臺(tái)，婦科檢查床 2 張、裂隙燈 2 臺(tái)，顯微鏡 2 臺(tái)，電冰箱 3 臺(tái)，恒溫箱 2 臺(tái)，石蠟切片機(jī) 1 臺(tái)，敷料柜 1個(gè)，器械柜 2 個(gè)，紫外線燈 12 個(gè)，高壓滅菌設(shè)備 1 套。痰盂 1 個(gè)，有床頭呼叫器 1 個(gè)。 五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。第四部分 醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告 一、醫(yī)院管理 （一）、組織管理 依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫(yī)的行為，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。 醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到 各科室，并定期或不定期組 織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次 /年。 醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。 醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì) 討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。 人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級(jí)醫(yī)師查房和 一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1： ，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。 科學(xué)規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 （二）、信息管理 醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。 1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。有藥品、設(shè)備、試 劑、耗材等采購(gòu)管理制度。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。搶救設(shè)備完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)二次用水，全院工作用房無(wú)危房。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按 照規(guī)定條件管理藥品。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 建立健全院科兩級(jí)質(zhì) 量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。 醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。 醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá) 100%。無(wú)丙級(jí)病歷。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于 10 人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過 5 分鐘。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。 麻醉科質(zhì)量管理 我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后 24 小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無(wú)傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。未開展衛(wèi) 生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。 （ 2）全面落實(shí)了質(zhì)