【文章內(nèi)容簡介】 GB500162021）不低于 B2 級的規(guī)定；冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料（燃燒性能為 B3 級），不符合《冷庫設(shè)計(jì)規(guī)范》（ GB500722021）不低于 B1 級的規(guī)定。 （ 3）主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況。主廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個(gè)防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。 主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置 5 個(gè)安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置 4 個(gè)安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個(gè)安全出口直通室外。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān) 規(guī)定。事故發(fā)生時(shí)，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。 主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房內(nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和 1500 立方米消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。（ 4）生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞（掛雞臺）、宰殺、脫毛、除腔（一車間，又稱臟區(qū)）、預(yù)冷（預(yù)冷池）、分割（二車間，又稱凈區(qū)）、速凍（速凍車間）、包裝（紙箱間）、儲存（冷庫）。 （ 5）廠房內(nèi)的 配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側(cè)上方引入，架空敷設(shè)，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。 一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。 二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷（未采取穿管保護(hù)），東西走向，穿過吊頂進(jìn)入二車間配電室。 主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。 。 （ 1）制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機(jī)房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。 制冷設(shè)備包括 10 臺螺桿式制冷壓縮機(jī)組、 3 臺 立方米的高壓貯氨器、 10臺 7立方米的臥式低壓循環(huán)桶（自北向南分別為 110號）等。 冷卻設(shè)備包括冷庫、速凍庫、預(yù)冷池的蒸發(fā)排管，螺旋速凍機(jī)，風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫的冷風(fēng)機(jī)等。螺旋速凍機(jī)和冷風(fēng)機(jī)均有大量鋁制部件。 10臺臥式低壓循環(huán)桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預(yù)冷池、 螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫供冷，形成相對獨(dú)立的 6 個(gè)冷卻系統(tǒng)。 （ 2）制冷系統(tǒng)受損情況。 6 個(gè)冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機(jī)、風(fēng)機(jī)庫和鮮品庫所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有 23 處破損點(diǎn)；預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口。 制冷機(jī)房中， 1 號臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機(jī)房內(nèi)未見氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。 事故企業(yè)共先后購買液氨 45 噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨 30 噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為 15 噸。（ 3）制冷系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工情況。制冷系統(tǒng)的設(shè)備及管線系事故企業(yè)自行購買，在未進(jìn)行系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計(jì)人員郭長勇、大連市化工設(shè)計(jì)院退休職工張幸祥補(bǔ)充設(shè)計(jì)圖紙和設(shè)計(jì)文件，大連市化工設(shè)計(jì)院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計(jì)院的出圖章。 。 寶源豐公司與 120 名工人簽訂了勞動用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧庸芾聿块T備案，其 余工人沒有簽訂勞動合同。工人養(yǎng)老保險(xiǎn)（社會統(tǒng)籌）金上繳不足，部分工人拒絕上繳個(gè)人承擔(dān)的資金。 。 寶源豐公司非法取得了《特種設(shè)備使用登記證》，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前 1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求，未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有 8 名特種作業(yè)人員（其中制冷工 4 名、電工 2 名、鍋爐工 2 名）。從趙長江談話記錄及從長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)取趙長江資質(zhì)證書考試申請材料看，趙長江的申報(bào)表 無本人簽字、申報(bào)事項(xiàng)不實(shí)、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。 （二）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。 寶源豐公司項(xiàng)目的立項(xiàng)、審批、建設(shè)和竣工驗(yàn)收等基本過程是：2021 年 11 月，德惠市發(fā)改局批復(fù)同意寶源豐公司項(xiàng)目立項(xiàng)。 12 月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評批復(fù)。 2021 年 3 月，米沙子鎮(zhèn)人民政府審核同意了寶源豐公司的建設(shè)項(xiàng)目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。 2021 年 3 月，德惠市建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)有限公司（丙級資質(zhì)）提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察（詳勘）報(bào)告》。4 月，長春 市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計(jì)文件審查意見書》。 5 月，寶源豐公司先后與長春建工集團(tuán)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》（約定的工程內(nèi)容為土建、鋼結(jié)構(gòu)等，開工日期為 2021 年 5 月 3 日，竣工日期為 2021 年 10 月 30 日，合同價(jià)款 837萬元），與鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》（約定此合同自 2021 年 5 月 16 日開始實(shí)施，至 2021 年 7 月16 日完成）。 5 月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)》中， 項(xiàng)目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長春建工集團(tuán)有限公司。 2021年 11 月，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、施工單位出具了寶源豐公司項(xiàng)目《工程竣工驗(yàn)收報(bào)告》。 12 月，德惠市公安消防大隊(duì)出具了《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗(yàn)收合格”；德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗(yàn)收報(bào)告；德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案；德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫的《房屋所有權(quán)證》。 （三）相關(guān)單位情況。 寶源豐公司的建筑設(shè)計(jì)單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心（建筑工程設(shè)計(jì)甲級資 質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司）。 施工單位為長春建工集團(tuán)有限公司（房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，以下簡稱長春建工集團(tuán)），監(jiān)理單位為鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司（房屋建筑工程監(jiān)理丙級資質(zhì)，以下簡稱瑞誠監(jiān)理公司）。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。實(shí)際情況是： 。 寶源豐公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計(jì)資質(zhì)人員設(shè)計(jì)，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè) 手續(xù)。掛名的設(shè)計(jì)單位未派人參加設(shè)計(jì)驗(yàn)收等工作，也未收取設(shè)計(jì)費(fèi)。 。 寶源豐公司項(xiàng)目施工方是經(jīng)賈鐵金介紹長春建工集團(tuán)職工劉升同賈玉山認(rèn)識，然后由寶源豐公司與長春建工集團(tuán)簽訂承包合同，借用長春建工集團(tuán)資質(zhì)辦理相關(guān)手續(xù)。項(xiàng)目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負(fù)責(zé)建設(shè)。長春建工集團(tuán)及劉升收取了管理費(fèi)。 。 寶源豐公司項(xiàng)目的監(jiān)理方系鐵嶺無業(yè)人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項(xiàng)目監(jiān)理業(yè)務(wù)，由瑞誠監(jiān)理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞 誠監(jiān)理公司開展監(jiān)理工作。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時(shí)代表賈玉山對項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報(bào)酬。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過。 6 月 3 日 5 時(shí) 20 分至 50 分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作（受運(yùn)輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早 6 時(shí)上班），當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞 萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù) 395 人（其中一車間 113人，二車間 192人，掛雞臺 20 人，冷庫 70 人）。 6 時(shí) 10 分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部 有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的 1 號冷庫和 1 號螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。 （二）滅火救援及現(xiàn)場處置情況。 6 時(shí) 30 分 57 秒 ,德惠市公安消防大隊(duì)接到 110 指揮中 心報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。吉林省及長春市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵 800余名、公安干警 300 余名、武警官兵 800 余名、醫(yī)護(hù)人員 150 余名，出動消防車 113 輛、醫(yī)療救護(hù)車 54 輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了 10 次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員 25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近 3000 人，火災(zāi)于當(dāng)日 11 時(shí)被撲滅。 由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊(duì)按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅(jiān)決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅(jiān)組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。 事故中，制冷機(jī)房內(nèi)的 1 號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余 3臺高壓貯氨器、 9 臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨 30 噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負(fù)責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng) 8 天晝夜處置， 30 噸液氨全部導(dǎo)出并運(yùn) 送至安全地點(diǎn)。 當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場已解凍、腐爛的 2600 余噸禽類產(chǎn)品進(jìn)行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對土壤、水源造成二次污染。 （三）善后處理情況。 當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，共成?121 個(gè)包保安撫工作組，對 121 名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會穩(wěn)定。 121 名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA 比對確認(rèn)身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。 事故發(fā)生時(shí)共有 77 名受傷人員入院治療（其中 15 名為重癥）， 衛(wèi)生部門成立了一對一的醫(yī)療救治小組，國家衛(wèi)生計(jì)生委向長春派遣了醫(yī)療專家組，共有 18 名國家級專家、 52 名省市專家、 370 名醫(yī)護(hù)人員參與治療，累計(jì)會診 392 人次。同時(shí)，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，實(shí)施了心理危機(jī)干預(yù)治療。 77 名受傷人員中，除 1 人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動能力。 三、事故原因和性質(zhì) （一）直接原因。 寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域 ，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入 了燃燒。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識 和能力。 （二）間接原因。 。 （ 1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。 （ 2）企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達(dá)到少花錢的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。 （ 3）企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開