【文章內容簡介】 管理與持續(xù)改進（ 540 分） 項目 內容要求 考核要點 分 檢 查方法 （一）建立健全院、科二級質量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質量管理組織人 員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全 。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。 醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理。 醫(yī)療質量管理實行責任追究制。 院、科二級醫(yī) 療質量管理組織健全，職責明確；各管理組織工作銜接有序 。 院長及主管院長為各管理委員會的主要負責人 ， 并定期組織研究醫(yī)療質量管理工作，進行專項行政查房。 醫(yī)療質量 管理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應人員，對醫(yī)療科室進行質量檢查并能提出指導性改進意見。 科主任 能履行 二級醫(yī)療質量管理組織的第一責任人 的職責 。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質量獎懲制度，并能具體落實。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構及責任人的情 況。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關委員會 工作 記錄。 查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 查閱 科主任醫(yī)療質量管理工作 記錄。 查閱 獎懲及 責任追究紀錄。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。 應當加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的目標明確、方案和控制措施切實可行。 完善醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負責制度 ： 不 得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術前、術后 、 科主任查房等 ；病例討論制度 ： 包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術前討論等；手術審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術必須經科主任及醫(yī)務科批準，重大 手術 須申報主管院長批準 ， 同時有明確的可實施的手術分級管理制度或方案；會診制度 ：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內急會診到位時間≤ 10分鐘 ；知情同意制度 ： 包括術前、術后、創(chuàng)傷性檢查 和 處置 和 輸血等。 關鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實。 5 10 5 查閱方案內容及落實情況。 查閱各項制度內容，抽查病 歷 看各項制度具體執(zhí)行情況 ；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 抽查重點部門醫(yī)務人員對相關管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院 相關部門 對其監(jiān)督檢查的 記錄 。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （三）醫(yī)療技術管理（ 30） 牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達標。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 １、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 ２、具有與開 展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T 相關 法律 、法規(guī)及規(guī)章的 培訓計劃 ,參加率 ≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率 ≥90%；有年度 “三基 ”培訓計劃，保證培訓率 ≥ 90%；培訓后考核合格率 100%；有培訓檔案 ,并依據考核結果進行獎懲。 醫(yī)療質量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。 新技術應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術準入管理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術應用風險預警機制和損害處置預案 ；及時上報相關信息 。 技術力量、設備和設施能滿足新技術開展的要求。 對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行 “三基 ”培訓和考核記錄；現場隨機考核 醫(yī)護人員 “三基 ”理論與操作。 查閱質量檢查記錄及對臨床科室提出的指導性改進意見。 查閱衛(wèi)生行政部門準入資料 ； 查閱醫(yī)院相關制度和執(zhí)行記錄。 實地考察與查閱相關資料。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ３、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 ５、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，有相關技術評價制度和措施。 完善新技術應用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施 ； 制訂不良事件應急預案， 并具有有效實施預案的技術和條件 。 新技術應用檔案完整。 醫(yī)院應設有醫(yī)學倫理委員會，有相應的工作制度，切實履行職責 。 研究性醫(yī)療服務項目需經相關部門準入 ； 嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 5 5 5 實地考察與查閱相關資料。 查閱近三年檔案資料。 查閱醫(yī)院相關文件。抽查三年內研究性醫(yī)療服務項目檔案 中的相關內容 。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 （ 355） 并注意保護患者安全。同 時，不得向患者收取相關費用。 非手術科室質量管理與持續(xù)改進 （ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。 （３）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 各科室 應 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人制定 科學、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 按照相應疾病診 斷標準， 出入院 診斷符合率 ≥ 95%；輔助 檢查依據 準確 ，特殊檢查 、特殊治療應告知；及時分析 檢查結果 并有記錄 ；臨床用藥有病情及 輔助 檢查依據 ；藥物不良反應有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關部門 。 24 小時內完成住院病歷， 48 小時內 明確 診療 計劃； 三級醫(yī)師查房記錄 及時準確 ；調整或變更診療計劃 時應注明原因 ；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置 應按有關規(guī)定告知 。 5 10 10 隨機抽查非手術科室（ 前５位住院病種 ），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 查診斷、診斷依據、鑒別診斷及病程記錄內容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞 毒性藥物、毒麻藥物等的使用 是否 符合規(guī)范 ；藥物不良反應記錄。 現場查閱病歷中的相關內容。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 手術科室質量管理與持續(xù)改進 （ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。 （ ３） 實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 （４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前 討論制度。 各科室 應 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人 應 制定 科學、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 按照相應疾病診斷標準， 入出院 診斷 符合率 ≥ 95%， 手術前后 確診 符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據 準確 ，特殊檢查 、特殊治療應 向病人 告知；及時分析 檢查結果 并有記錄 ；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據 ；藥物不良反應有記錄并告知患者 。 建立手術分級管理制度 ，并嚴格 執(zhí)行 ；重大手術及新開展的手術須由醫(yī)院或醫(yī)務管理部門批準。 嚴格執(zhí)行手術術前討論制度 ，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術等的 術前討論 。 5 5 5 3 隨機抽取手術科室病歷（ 前５位住院病種 ）。查閱治療組情況。 查診斷、診斷依據、鑒別診斷及病程記錄內容。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務管理部門 管理或審批記錄。 查閱病歷，核查 術前診斷、手術適應 癥 、術式、麻醉 方式、 輸血、預防性抗菌藥物應用 是否準確、規(guī)范 。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （５）圍手術期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 術前：診斷、手術適應 癥 明確，術式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等 ； 術 中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等 ， 術中 冰凍病理回報≤ 30 分鐘， 手術查對無誤 ； 術后并發(fā)癥預防措施科 學， 術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術前麻醉師應檢查病人并在病歷中記錄；做好術前準備、術中麻醉意外的處理、術后麻醉復蘇及隨訪等工作； 《麻醉知情同意書》內容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預計 并術前向 患 者交代 。 擇期 手 術前平均住院日 ≤ 3 日。 5 5 2 查閱病歷，查 《手術知情同意書》、《麻醉知情同意