【文章內(nèi)容簡介】 管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢 查方法 （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人 員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 院、科二級醫(yī) 療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序 。 院長及主管院長為各管理委員會的主要負(fù)責(zé)人 ， 并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項行政查房。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見。 科主任 能履行 二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人 的職責(zé) 。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情 況。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關(guān)委員會 工作 記錄。 查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 查閱 科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作 記錄。 查閱 獎懲及 責(zé)任追究紀(jì)錄。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） 醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實可行。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負(fù)責(zé)制度 ： 不 得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后 、 科主任查房等 ；病例討論制度 ： 包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大 手術(shù) 須申報主管院長批準(zhǔn) ， 同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度 ：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10分鐘 ；知情同意制度 ： 包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查 和 處置 和 輸血等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實情況。 查閱各項制度內(nèi)容，抽查病 歷 看各項制度具體執(zhí)行情況 ；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 抽查重點部門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院 相關(guān)部門 對其監(jiān)督檢查的 記錄 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達(dá)標(biāo)。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。 ２、具有與開 展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的有全員 相關(guān) 法律 、法規(guī)及規(guī)章的 培訓(xùn)計劃 ,參加率 ≥ 90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率 ≥90%；有年度 “三基 ”培訓(xùn)計劃，保證培訓(xùn)率 ≥ 90%；培訓(xùn)后考核合格率 100%；有培訓(xùn)檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案 ；及時上報相關(guān)信息 。 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。 對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進(jìn)行 “三基 ”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機(jī)考核 醫(yī)護(hù)人員 “三基 ”理論與操作。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見。 查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料 ； 查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。 實地考察與查閱相關(guān)資料。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? ４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 ５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施 ； 制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案， 并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件 。 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé) 。 研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入 ； 嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 5 5 5 實地考察與查閱相關(guān)資料。 查閱近三年檔案資料。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案 中的相關(guān)內(nèi)容 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 355） 并注意保護(hù)患者安全。同 時，不得向患者收取相關(guān)費用。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 （３）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 各科室 應(yīng) 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人制定 科學(xué)、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)， 出入院 診斷符合率 ≥ 95%；輔助 檢查依據(jù) 準(zhǔn)確 ，特殊檢查 、特殊治療應(yīng)告知；及時分析 檢查結(jié)果 并有記錄 ；臨床用藥有病情及 輔助 檢查依據(jù) ；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門 。 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48 小時內(nèi) 明確 診療 計劃； 三級醫(yī)師查房記錄 及時準(zhǔn)確 ；調(diào)整或變更診療計劃 時應(yīng)注明原因 ；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置 應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知 。 5 10 10 隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（ 前５位住院病種 ），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞 毒性藥物、毒麻藥物等的使用 是否 符合規(guī)范 ；藥物不良反應(yīng)記錄。 現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 （ ３） 實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 （４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前 討論制度。 各科室 應(yīng) 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人 應(yīng) 制定 科學(xué)、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 入出院 診斷 符合率 ≥ 95%， 手術(shù)前后 確診 符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù) 準(zhǔn)確 ，特殊檢查 、特殊治療應(yīng) 向病人 告知；及時分析 檢查結(jié)果 并有記錄 ；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù) ；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者 。 建立手術(shù)分級管理制度 ，并嚴(yán)格 執(zhí)行 ；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度 ，記錄及時準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的 術(shù)前討論 。 5 5 5 3 隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（ 前５位住院病種 ）。查閱治療組情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門 管理或?qū)徟涗洝? 查閱病歷，核查 術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 、術(shù)式、麻醉 方式、 輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 是否準(zhǔn)確、規(guī)范 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等 ； 術(shù) 中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等 ， 術(shù)中 冰凍病理回報≤ 30 分鐘， 手術(shù)查對無誤 ； 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科 學(xué)， 術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作； 《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預(yù)計 并術(shù)前向 患 者交代 。 擇期 手 術(shù)前平均住院日 ≤ 3 日。 5 5 2 查閱病歷，查 《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意