省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)制度doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:46 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 要 點(diǎn)判定方法得分三、消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)6依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》等要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)1121 1使用中消毒劑、滅菌劑須進(jìn)行化學(xué)（濃度）和生物監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)：消毒劑1次/3月；滅菌劑1次/月現(xiàn)場(chǎng)查看使用科室監(jiān)測(cè)記錄和檢驗(yàn)報(bào)告，要求記錄項(xiàng)目齊全、內(nèi)容詳實(shí)采用消毒劑、滅菌劑浸泡消毒、滅菌的器械定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)：消毒劑1次/3月；滅菌劑1次/月現(xiàn)場(chǎng)查看使用科室監(jiān)測(cè)記錄和檢驗(yàn)報(bào)告，要求記錄項(xiàng)目齊全、內(nèi)容詳實(shí)須對(duì)手術(shù)室（門診、眼科、介入手術(shù)室）、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房（含NICU）、母嬰室、血液凈化病房（室）、等重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員在接觸患者、從事醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合《中華人民共和國(guó)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB159821995）》有關(guān)規(guī)定日常監(jiān)測(cè)（每季度一次）：當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨機(jī)抽查科室監(jiān)測(cè)報(bào)告和檢驗(yàn)科的檢測(cè)報(bào)告登記壓力蒸汽滅菌器及可復(fù)用醫(yī)療器械、物品的消毒、滅菌效果及生物監(jiān)測(cè)符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看使用壓力蒸汽滅菌器的科室監(jiān)測(cè)記錄及報(bào)告定期進(jìn)行潔凈手術(shù)室、潔凈病房等的空氣、物體表面細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)查看潔凈手術(shù)室、潔凈病房等科室的檢驗(yàn)報(bào)告，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容詳實(shí)一個(gè)科室一項(xiàng)未監(jiān)測(cè)、河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范普通科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒，外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒（4分）五、醫(yī)務(wù)人員著裝符合要求（2分）接觸每位患者或同一患者的不同部位須衛(wèi)生洗手或手消毒，衛(wèi)生洗手或快速手消毒操作規(guī)范。臨床、重點(diǎn)科室快速手消毒劑消耗量（或領(lǐng)用量）調(diào)查表參照附件16隨機(jī)抽查臨床及門診等科室的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)操作可復(fù)用洗手液的取液器定期清潔、消毒；使用證件齊全、有效期內(nèi)的一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑隨機(jī)抽查手術(shù)室、產(chǎn)房等醫(yī)、護(hù)人員術(shù)前衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒操作規(guī)范隨機(jī)抽查手術(shù)室、產(chǎn)房等醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)操作醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出不同重點(diǎn)部門或科室、不同區(qū)域，實(shí)施不同診療操作時(shí)，須按照要求戴工作帽、口罩，更換專用工作服、拖鞋及穿戴所需防護(hù)用品 隨機(jī)查看手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、血液透析室等 一個(gè)科室一人做不到扣 河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分六、手術(shù)室（20分）刷手間的設(shè)置、刷手池材質(zhì)及非手動(dòng)開關(guān)、洗手水嘴數(shù)量等符合要求，高度適中，符合人體功能學(xué)；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒設(shè)施（手消毒劑、無菌刷手刷、無菌紗布?jí)|或毛巾等）配備符合要求（協(xié)助管理組查）病房手術(shù)室、門診手術(shù)室（10分） 2222 2須對(duì)擇期手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)查看手術(shù)室現(xiàn)病歷或病房運(yùn)行病歷或手術(shù)登記本抗HIV、抗HCV、HBsAg等陽(yáng)性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本急診手術(shù)按感染手術(shù)對(duì)待查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌非一次性使用喉鏡等醫(yī)療用品應(yīng)一人一用一消毒；消毒后喉鏡不得放置于原包裝盒內(nèi)或裸露存放現(xiàn)場(chǎng)查看喉鏡的清潔、消毒、存放情況一個(gè)科室一例未檢測(cè)扣 一個(gè)部門一項(xiàng)做不到扣1分一個(gè)部門一項(xiàng)做不到扣 1分一個(gè)部門做不到扣1分一個(gè)部門一項(xiàng)做不到扣1分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分眼科門診手術(shù)室（6分）（含準(zhǔn)分子）介入手術(shù)室（4分）1111211須對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)。查看門診病歷或手術(shù)登記本抗HIV、抗HCV、HBsAg或其他特殊感染患者的手術(shù)應(yīng)安排在每日最后，并對(duì)手術(shù)間實(shí)施終末消毒。現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本 由本科室處理手術(shù)器械須做到：（1）設(shè)置單獨(dú)的清洗間、器械包裝間、滅菌間（2）配備快速壓力滅菌器、熱水器、制作純水設(shè)備、烘干器、超聲清洗設(shè)施等（3）進(jìn)行超聲清洗時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配超聲頻率的超聲波（4）器械清洗、滅菌流程同消毒供應(yīng)中心的工作程序及操作流程（5）滅菌器工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全，記錄詳實(shí) 手術(shù)工作量及器械配置量相符（含準(zhǔn)分子）。查手術(shù)登記本和清洗、滅菌登記本必須按照手術(shù)室的相關(guān)要求實(shí)施管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看須對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)，并記錄查看手術(shù)室現(xiàn)病歷或病房運(yùn)行病歷抗HIV、抗HCV、HBsAg陽(yáng)性或特殊感染患者安排在每日最后，并對(duì)手術(shù)間實(shí)施終末消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本不符合要求不得分，做不到不得分做不到不得分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分七、重癥監(jiān)護(hù)病房（室） 10治療室須獨(dú)立設(shè)置。治療室、醫(yī)護(hù)辦公室及監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)（各監(jiān)護(hù)室）設(shè)置非手觸式洗手及干手設(shè)施，洗手液、手部消毒設(shè)施，配備符合要求（協(xié)助管理組查）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）管理2332接觸每位患者或同一患者的不同部位須實(shí)施衛(wèi)生洗手或快速手消毒，操作規(guī)范隨機(jī)抽查科室醫(yī)、護(hù)人員各1人現(xiàn)場(chǎng)操作入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)隨機(jī)抽查科室的運(yùn)行病歷抗HIV、抗HCV、HBsAg等陽(yáng)性或特殊感染者安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，實(shí)施分組護(hù)理 使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求 一人操作不規(guī)范扣1分一例未檢測(cè)扣1分一項(xiàng)做不到扣1分一項(xiàng)做不到扣1分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià)
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