省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)制度(文件)
【正文】 每日最后診療，并對(duì)診療室實(shí)施終末消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看清洗、消毒流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；采用機(jī)器清洗、消毒前必須先行手工清洗；酶洗液須做到一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看操作流程采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須有定期更換消毒劑及容器的記錄；容器須經(jīng)過(guò)清洗、滅菌處理，且達(dá)到滅菌要求；使用證件齊全的高效消毒劑現(xiàn)場(chǎng)查看清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全（患者姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、消毒劑名稱、清洗、酶洗和消毒、滅菌的起止時(shí)間及操作人員簽名）（參照附件17），內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確。采用機(jī)器清洗前必須先行手工清洗；酶洗液一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范。診療包符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并查文字資料工作人員專業(yè)崗位培訓(xùn)達(dá)到年度內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證書及相關(guān)資料建筑布局不合理扣1分，無(wú)崗位職責(zé)、制度不得分，工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個(gè)不合格診療包按附件扣分，消毒滅菌合格率不達(dá)標(biāo)不得分做不到不得分，發(fā)現(xiàn)臨床科室違反規(guī)范制作消毒、滅菌診療包、手術(shù)包（器械包、敷料包）一個(gè)倒扣2分做不到不得分152 / 24?，F(xiàn)場(chǎng)查看做好各項(xiàng)質(zhì)量檢測(cè)，記錄齊全?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄本一個(gè)部門1人一項(xiàng)未檢測(cè)扣 ，可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分十四、消毒供應(yīng)中心15嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理辦法》（豫衛(wèi)醫(yī)[2006]98號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用診療包質(zhì)量控制與管理的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]71號(hào)）等要求2124221 1建筑布局合理,配置必備設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看清洗設(shè)施、用物配置須齊全（專用毛刷、超聲清洗機(jī)、酶洗液、計(jì)時(shí)器、壓力水槍、壓力氣槍）?，F(xiàn)場(chǎng)查看一個(gè)部門一項(xiàng)做不到 一個(gè)部門一人一項(xiàng)未檢測(cè)扣 河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分111設(shè)專用流動(dòng)水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清潔?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員各1人操作醫(yī)學(xué)影像檢查過(guò)程中工作人員落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；防輻射設(shè)施、物品須配置齊全在本科室處理可復(fù)用器械時(shí)須做到（）：（1）建筑布局合理，配置必備的溫?zé)崴?、超聲清洗機(jī)、純水設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器等（2）操作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理要求，工作程序符合要求，操作規(guī)范操作流程、工作程序、操作規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)（見附件22）（3）供應(yīng)有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全的滅菌物品。監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)須追溯原因，制定整改措施并實(shí)施，復(fù)檢合格后方可使用透析液、透析用水每月監(jiān)測(cè)一次；當(dāng)懷疑被污染或有嚴(yán)重感染患者時(shí)，增加采樣點(diǎn)、及時(shí)檢測(cè)細(xì)菌總數(shù)：透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤2000cfu/ml；不得檢出致病性微生物內(nèi)毒素：每3個(gè)月至少監(jiān)測(cè)一次，含量≤2EU/ml 透析用水化學(xué)污染物：除機(jī)器運(yùn)行前外，每2年監(jiān)測(cè)一次現(xiàn)場(chǎng)查看透析液和透析用水的監(jiān)測(cè)報(bào)告、整改措施，登記本記錄詳實(shí) 做不到不得分做不到不得分未按照要求監(jiān)測(cè)不得分；監(jiān)測(cè)結(jié)果未追溯原因、無(wú)改進(jìn)措施、可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分十、產(chǎn)房（4分）十一、人流室管理（2分）121刷手間的設(shè)置、刷手池材質(zhì)及非手動(dòng)開關(guān)、洗手水嘴數(shù)量等符合要求，高度適中，符合人體功能學(xué)；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒裝置等配備符合要求（協(xié)助管理組查）孕婦產(chǎn)前須做抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病房運(yùn)行病歷急產(chǎn)孕婦按感染者對(duì)待，分別安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室待產(chǎn)、分娩現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)執(zhí)行情況或手術(shù)登記本依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問(wèn)題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)[2005]123號(hào)），規(guī)范胎盤管理；傳染病、疑似傳染病、急產(chǎn)孕婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置（須有告知書）。查看藥劑科、設(shè)備科相關(guān)證件有必備的搶救設(shè)備、搶救包及搶救車（必備搶救物品、藥品齊全）現(xiàn)場(chǎng)查看做不到不得分缺一項(xiàng)制度、無(wú)記錄不得分，做不到不得分做不到不得分河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分可復(fù)用透析器管理符合要求定期清洗、消毒透析機(jī)、濾罐、儲(chǔ)水罐、反滲水管路及水處理系統(tǒng)加強(qiáng)透析用水、透析液制備、輸入過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，透析液、透析用水的細(xì)菌學(xué)、內(nèi)毒素及透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)達(dá)標(biāo)可復(fù)用透析器的清洗、消毒操作規(guī)范，并標(biāo)注患者姓名、復(fù)用次數(shù)、消毒日期，記錄詳實(shí)。每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求，配套設(shè)施齊全；水處理室通風(fēng)良好。隔離新生兒重癥監(jiān)護(hù)室須獨(dú)立設(shè)置，實(shí)施分組護(hù)理；洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看須對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測(cè)，并記錄查看手術(shù)室現(xiàn)病歷或病房運(yùn)行病歷抗HIV、抗HCV、HBsAg陽(yáng)性或特殊感染患者安排在每日最后，并對(duì)手術(shù)間實(shí)施終末消毒。臨床、重點(diǎn)科室快速手消毒劑消耗量（或領(lǐng)用量）調(diào)查表參照附件16隨機(jī)抽查臨床及門診等科室的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)操作可復(fù)用洗手液的取液器定期清潔、消毒；使用證件齊全、有效期內(nèi)的一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑隨機(jī)抽查手術(shù)室、產(chǎn)房等醫(yī)、護(hù)人員術(shù)前衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒操作規(guī)范隨機(jī)抽查手術(shù)室、產(chǎn)房等醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)操作醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出不同重點(diǎn)部門或科室、不同區(qū)域，實(shí)施不同診療操作時(shí)，須按照要求戴工作帽、口罩，更換專用工作服、拖鞋及穿戴所需防護(hù)用品 隨機(jī)查看手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、血液透析室等 一個(gè)科室一人做不到扣 河南省醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則（重點(diǎn)部門管理 115分）評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)判定方法得分六、手術(shù)室（20分）刷手間的設(shè)置、刷手池材質(zhì)及非手動(dòng)開關(guān)、洗手水嘴數(shù)量等符合要求，高度適中，符合人體功能學(xué)；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒設(shè)施（手消毒劑、無(wú)菌刷手刷、無(wú)菌紗布?jí)|或毛巾等）配備符合要求（協(xié)助管理組查）病房手術(shù)室、門診手術(shù)室（10分
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