省醫(yī)院管理綜合評價制度doc(存儲版)
【正文】 ./Shop/《國學智慧、易經》46套講座...../Shop/《人力資源學院》56套講座+27123份資料...../Shop/《各階段員工培訓學院》77套講座+ 324份資料...../Shop/《員工管理企業(yè)學院》67套講座+ 8720份資料...../Shop/《工廠生產管理學院》52套講座+ 13920份資料...../Shop/《財務管理學院》53套講座+ 17945份資料查看有關資料，并到相關科室查看目標性監(jiān)測規(guī)范及操作流程、手術部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程、呼吸機相關肺炎監(jiān)測流程、中心靜脈導管相關血流感染監(jiān)測流程、導尿管相關泌尿道感染監(jiān)測流程、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測流程見附件11～15目標責任書須結合本院、本科實際，職責明確查目標管理責任書相關內容及完成情況 隨機抽查2個臨床科室，了解醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度是否結合本院、本科室實際制定及執(zhí)行情況；醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)督、管理、指導情況；是否針對存在問題制定整改措施及措施落實情況隨機抽查2個臨床科室，查看醫(yī)院感染管理小組名單；詢問小組成員對本科室醫(yī)院感染管理相關制度熟悉情況、組織科室學習和落實各項措施情況、針對檢查中存在的問題制定改進措施并實施的情況，有記錄且內容詳實無計劃不得分，扣完為止監(jiān)測計劃無相關內容不得分，做不到不得分河南省醫(yī)院管理綜合評價細則（醫(yī)院感染管理 35分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求開展有效的醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測執(zhí)行醫(yī)院感染病例報告制度。專職人員和臨床科室要共同對不達標監(jiān)測結果進行原因分析，并有追溯記錄醫(yī)院感染管理科（辦公室）定期（3～6月）分析、總結醫(yī)院感染監(jiān)測資料，并向臨床科室及有關部門反饋、向醫(yī)院感染管理委員會報告1加強職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全1121醫(yī)院感染管理管理科（辦公室）對標本采集的方法等指導到位?，F(xiàn)場查看須對患者術前進行抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測，并記錄查看手術室現(xiàn)病歷或病房運行病歷抗HIV、抗HCV、HBsAg陽性或特殊感染患者安排在每日最后，并對手術間實施終末消毒。每個透析單元設置符合要求，配套設施齊全；水處理室通風良好。監(jiān)測結果超標時須追溯原因，制定整改措施并實施，復檢合格后方可使用透析液、透析用水每月監(jiān)測一次；當懷疑被污染或有嚴重感染患者時，增加采樣點、及時檢測細菌總數(shù)：透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤2000cfu/ml；不得檢出致病性微生物內毒素：每3個月至少監(jiān)測一次，含量≤2EU/ml 透析用水化學污染物：除機器運行前外，每2年監(jiān)測一次現(xiàn)場查看透析液和透析用水的監(jiān)測報告、整改措施，登記本記錄詳實 做不到不得分做不到不得分未按照要求監(jiān)測不得分；監(jiān)測結果未追溯原因、無改進措施、可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評價細則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分十、產房（4分）十一、人流室管理（2分）121刷手間的設置、刷手池材質及非手動開關、洗手水嘴數(shù)量等符合要求，高度適中，符合人體功能學；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒裝置等配備符合要求（協(xié)助管理組查）孕婦產前須做抗HIV、抗HCV、HBsAg等檢測查看產房或產科病房運行病歷急產孕婦按感染者對待，分別安排在隔離待產室、隔離分娩室待產、分娩現(xiàn)場查看手術執(zhí)行情況或手術登記本依據(jù)衛(wèi)生部《產婦分娩后胎盤處理問題的批復》（衛(wèi)政法發(fā)[2005]123號），規(guī)范胎盤管理；傳染病、疑似傳染病、急產孕婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置（須有告知書）?，F(xiàn)場查看一個部門一項做不到 一個部門一人一項未檢測扣 河南省醫(yī)院管理綜合評價細則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分111設專用流動水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清潔?，F(xiàn)場查看記錄本一個部門1人一項未檢測扣 ，可以倒扣分河南省醫(yī)院管理綜合評價細則（重點部門管理 115分） 評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分十四、消毒供應中心15嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《河南省醫(yī)療機構消毒供應中心管理辦法》（豫衛(wèi)醫(yī)[2006]98號）、《關于加強全省醫(yī)療機構醫(yī)用診療包質量控制與管理的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]71號）等要求2124221 1建筑布局合理,配置必備設備、設施?，F(xiàn)場調查并查文字資料工作人員專業(yè)崗位培訓達到年度內標準要求核查專業(yè)崗位培訓證書及相關資料建筑布局不合理扣1分，無崗位職責、制度不得分，工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個不合格診療包按附件扣分，消毒滅菌合格率不達標不得分做不到不得分，發(fā)現(xiàn)臨床科室違反規(guī)范制作消毒、滅菌診療包、手術包（器械包、敷料包）一個倒扣2分做不到不得分152 / 24。采用機器清洗前必須先行手工清洗；酶洗液一鏡一更換；使用后毛刷處理規(guī)范?，F(xiàn)場查看登記本記錄及監(jiān)測報告單一人操作不規(guī)范扣1分不符合要求不得分工作程序、操作流程不符合要求扣1分、每發(fā)現(xiàn)一個不合格診療包按附件扣分，滅菌合格率不達標不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分河南省醫(yī)院管理綜合評價細則（重點部門管理 115分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分十三、內鏡室22嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》、《河南省醫(yī)療機構內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范考評標準》、《河南省醫(yī)療機構內鏡感染管理制度》、《內鏡清洗消毒流程》、《河南省醫(yī)療機構、采供血機構預防與控制HIV醫(yī)源性感染考評標準》和《河南省醫(yī)療機構內鏡清洗、消毒技術操作規(guī)范考評標準（試行）》消毒內鏡（13分）1121111從事內鏡診療和內鏡清洗、
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