【文章內容簡介】 身免疫性疾病，但炎癥在該病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要的作用。炎癥的嚴重程度受炎性介質的影響很大。重要的炎性介質有緩激肽、補體、纖維 蛋白、溶酶體蛋白水解酶、白介素 8 及腫瘤壞死因子、組胺、 5－羥色胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，其中與非甾體抗炎藥作用機制關系密切的是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物前列腺素和白三烯。前列腺素具有較強的擴血管作用，提高血管通透性，加強緩激肽與組胺引起的水腫，刺激白細胞的趨化性（白細胞聚集于某一部位的現(xiàn)象），故有致炎作用。此外，前列腺素還能刺激骨吸收，在類風濕性關節(jié)炎中可引起關節(jié)周圍骨吸收。白三烯對嗜中性粒細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞具有很強的趨化作用 [4]，使白細胞聚集于炎癥部位。同時它也能增強血管通透 性，加劇水腫。如能抑制這兩種主要炎性介質，就可以有效緩解炎癥。前列腺素是在環(huán)氧化酶作用下由花生四烯酸生成的，白三烯則是在脂氧化酶作用下同樣由花生四烯酸生成。非甾體類抗炎藥有的可以抑制環(huán)氧化酶，有的不僅可抑制環(huán)氧化酶，還可抑制脂氧化酶，因而可減少炎性介質前列腺素和白三烯的生成，于是便起到抗炎的作用。也就是說，非甾體抗炎藥是環(huán)氧化酶的抑制劑，環(huán)氧化酶受抑制后最重要的結果是前列腺素的生成減少，從而起到了抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。部分非甾體抗炎藥還可抑制脂氧化酶，其結果則減少了白三烯的生成，因而抗炎、鎮(zhèn)痛的作用更為強 大。 西安交通大學網(wǎng)絡教育學院論文 7 美國食品醫(yī)藥管理局（ FDA） 分類 由于非甾體類抗炎藥物種類多， 美國食品醫(yī)藥管理局（ FDA） 將此類藥物分成以下三類： 1. 乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林； 2. 非乙?；畻钏猁}類，包括水楊酸鎂、水楊酸鈉、水楊酸膽堿鎂、二氟尼柳（ 二氟苯水楊酸 ）、雙水楊酸酯； 3. 非水楊酸鹽類，包括 布洛芬 、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡羅昔康（炎痛喜康）、保泰松、雙氯滅痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、 舒林酸 、托美丁等。 NSAID 藥物 選擇性分類 COX 抑制藥： 水楊酸類以乙酰水楊酸，阿司匹林為代表性藥物；苯胺類以 對乙酰氨基酚為代表性藥物；吲哚乙酸類以吲哚美辛為代表性藥物；鄰氨基苯甲酸以雙氯芬酸為代表性藥物；芳基烷氨類以布洛芬為代表性藥物；烯醇酸類包括吡羅昔康、美洛昔康；烷酮類萘丁美酮；異丁芬酸類舒林酸。 COX2 抑制藥：二芳基吡唑類塞來昔布，治療量對人體內 COX1 無明顯影響，也不影響 TXA2 的合成，但是可以一直 PGI2 合成。口服易吸收，血漿蛋白結合率高， 3h 濃度達到高峰， t1/2 為 11h，主要在肝臟通過細胞色素 CYP2C9 代謝；二芳基呋喃酮類羅非昔布，為果糖衍生物，與塞來昔布同年上市，對 COX1 有高度選擇性抑制作用。 治療量時口服吸收良好，但是溶解度可限制高劑量藥物的吸收， t1/2 為 17h，在肝臟和腸壁經(jīng)細胞素 CYP3A4 代謝。 西安交通大學網(wǎng)絡教育學院論文 9 非感染類關節(jié)炎 骨關節(jié)炎 (OA):NSAIDs 能夠解除疼痛和僵硬，抑制炎癥反應，是 OA 治療的常規(guī)藥物，用藥原則是使用最低的有效量，盡可能縮短 持續(xù) 用藥時間，盡量局部用藥 [5]。局部給藥后 ，藥物高度集中在局部靶組織，顯著減少全身性不良反應。其中以美洛昔康 [6]作為吡咯昔康的衍生物對 COX2 具有較強的選擇性抑制作用，較抑制 COX1 的作用強 1070 倍，具有良好的抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用，且半衰期長約 20h，每日只需用藥一次，安全性高，尤其適用于骨關節(jié)炎治療。 強直性脊柱炎 (AS)： AS 早期使用 NSAID 可迅速控制癥狀 [7]，有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉攣縮作用。其作用機制為抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素、前列腺素和血栓素 A2。 NSAIDs 小劑量抑制前列腺素的合成，大劑量則有抑制多種與炎癥有關的酶的活性、糖蛋白合成、膜離子通道和趨化因子釋放的作用。 NSAIDs 不能控制病情的發(fā)展，但是能迅速改善患者腰背 部疼痛和發(fā)僵，減輕關節(jié)腫痛和疼痛及 增加 活動范圍，是 AS 治療的首選藥物，特別是胃腸道不良反應更少的新型 NSAIDs 類藥物更進一步提高了患者治療的順應性。 類風濕性關節(jié)炎（ RA）： NSAIDs 是治療 RA 的首選藥物 [8]，通過抑制 COX1 以減少 PG 的生成，達到控制關節(jié)腫痛和消炎的目的。 NSAIDs 作為非特異性對癥治療藥物，能有效控制 RA 引起的疼痛等臨床癥狀，但不能控制病情的進展常用藥物有吲哚美辛，雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布 [9]等。 術后鎮(zhèn)痛 反思骨創(chuàng)傷圍手術期疼 痛管理， 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第五大生命體征 。有效控制圍手術期疼痛是目前各大醫(yī)院所關注的問題。在臨床工作中，疼痛是骨科最常見的主訴之一，合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，也便于早期開展康復訓練，改善愈后。 原則上所有 NSAIDs 藥物均可用于患者的術后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛、或在術前、手術結束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。臨床上用于術后鎮(zhèn)痛的 NSAIDs 藥物的劑量和作用時間。我院采集一部分患者信息，顯示圍手術期使用塞來昔布對患者有良好的鎮(zhèn)痛作用 [10]，可減少術后阿片類藥物的適應，減少術后嘔吐反應，研究表明，塞來昔布超前鎮(zhèn)痛作用能有效緩解術后疼痛，西安交通大學網(wǎng)絡教育學院論文 10 減輕炎癥反應，減少不良反應 [11]。氯諾昔康屬于烯醇酸衍生物，具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，半衰期短，不良反應相對較輕，具有良好的耐受性，臨床廣泛應用于輕、中度手術后疼痛 。 頸 肩 腰背痛 頸肩腰背痛是臨床上十分常見的疼痛癥候群，導致這種疼痛的疾病繁多，如肩周炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、軟組織損傷等，治療方法差異性很大，但早期以選擇非手術治療，如藥物治療、運動療法。藥物以 NSAIDs 最為常用，不但可以滿足一定的抗炎作用，還可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，改善患者生活質量，患者反映效果滿意。 治療異位骨化 異位骨化是指在軟組織中出現(xiàn)成骨細胞，形成骨組織，是一種過度成骨的表現(xiàn)。異位骨化可能與損傷早起過度活動肢體有關，常見大關節(jié)周圍，例如髖關節(jié)、肘關節(jié)等。病因不清楚， 預防比較困難，一旦發(fā)生則對關節(jié)功能影響較大。 Karunakar et al[12]對 121 髖臼異位骨折術后進行分組研究 ，發(fā)現(xiàn)使用吲哚美辛 75mg/d 治療 6 周的患者，異位骨化的發(fā)生率為 %；而對照組發(fā)生率為 %,明顯高于指導組 。 Dahners et al[13]認為萘普生對防治異位骨化比吲哚美辛更加有效。因此對一些容易發(fā)生異位骨化的骨折部位，如肘關節(jié)，髖臼骨折等，常規(guī)適量應用非甾體類抗炎藥有一定意義。 西安交通大學網(wǎng)絡教育學院論文 11 NSAIDs 的選擇所帶來的安全性和影響 NSAIDs 對腎臟損傷 眾所周知， NSAIDs 的藥理作用機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶，減少炎性介質前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。和其他任何藥物一樣， NSAIDs 在發(fā)揮治療效果的同時，也會產(chǎn)生一些與用藥目的無關的有害反應，即藥物不良反應 [14]。 針對于我所在醫(yī)院的骨科情況，咨詢相關主任及科室人員，特針對腎臟損傷做出了幾點思考：骨科慢病中頸腰椎、關節(jié)疾病常見，這類患者為老年患者為主； 骨科急診患者以四肢創(chuàng)傷為主，由于科技運輸業(yè)發(fā)展較快，高能量損傷現(xiàn)在較多，低能量損傷也以高齡患者多見。加 之代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病等常見病的困擾，導致很多患者出現(xiàn)了腎臟并發(fā)癥情況。 可引起尿蛋白、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細胞等，嚴重者可引起間質性腎炎。在一項多中心的臨床研究中，長期口服 NSAIDs 的患者腎臟疾病發(fā)生的風險率是普通人群的 倍。 高齡患者腎臟的疾病因素，在 NSAIDs 用藥時要特別注意，使用 NSAIDs 容易出現(xiàn)急性腎損害的危險因素包括 : (1)年齡大于 60。 (2)動脈硬化或同時服用利尿藥者 。 (3)腎功能下降 ,血肌酐增高者 。 (4)腎臟低灌注 :低 鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰等。 上述病人需要依靠前列腺素維持腎臟的有效灌流 ,NSAIDs 抑制腎臟的前列腺素合成 ,阻斷病人的這種生理性調節(jié)作用 ,導致水鈉潴留 ,甚至急性腎功能衰竭。所以 ,這類病人應盡量避免使用 NSAIDs。不得不用藥者 ,應選用對腎臟前列腺素抑制作用較輕的藥物 ,如舒林酸、萘丁美酮等。在沒有腎臟危險因素的 NSAIDs 使用者中 ,也有極少數(shù)出現(xiàn)急性間質性腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭 ,主要是機體對 NSAIDs 過敏所致 ,及時發(fā)現(xiàn)并停藥可以恢復。長期使用 NSAIDs 者還需注意鎮(zhèn)痛藥性腎病。鎮(zhèn)痛藥性腎病起病隱襲 ,發(fā)展緩慢 ,早期無特殊表現(xiàn) ,逐漸 出現(xiàn)夜尿增多和尿密度下降 ,后期出現(xiàn)尿毒癥癥狀。鎮(zhèn)痛藥性腎病在西方國家報道較多 ,而我國僅有個案報告。據(jù)報道 ,長期過量服用水楊酸鹽類、非那西丁、撲熱息痛等鎮(zhèn)痛劑者較容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥性腎病。因此 ,對于長期口服 NSAIDs 的病人 ,應注意詢問夜尿的情況 ,在常規(guī)的尿液 檢查中 ,注意尿密度的變化 ,以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷慢性的鎮(zhèn)痛藥性腎病。 西安交通大學網(wǎng)絡教育學院論文 12 NSAIDs 對心血管安全性影響 醫(yī)生在用藥摸索中發(fā)現(xiàn)，長期服用小劑量阿司匹林可以預防心腦血管病 ,這已經(jīng)被大家所認同，并已經(jīng)取得了認可。臨床上也普遍認為 ,萘普生等傳統(tǒng)的 NSAIDs 具 有阿司匹林樣的功效 ,在心血管安全性方面 ,是起正面的影