【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車(chē)輛轉(zhuǎn)換處。 9 實(shí)地考查布局、流程。 布局不合理扣 6 分。 2．分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。室內(nèi) 配備 動(dòng)態(tài) 空氣消毒裝置， 墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 9 實(shí)地考查分 娩室。 產(chǎn)床設(shè)置不符合要求扣 8 分，未配備動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)扣 6分，室內(nèi)環(huán)境一處達(dá)不到要求扣 2分。 3．刷手間水龍頭采用非手觸式。手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作。 9 實(shí)地考查刷手間設(shè)施和用品。 一處達(dá)不到要求扣 3 分。 4．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所用物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，房間嚴(yán)格終末消毒。 孕婦產(chǎn)前須做抗 HIV、抗 HCV、 HBsAg 等檢測(cè) 9 查 隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配備情況。 查看產(chǎn)房或產(chǎn)科病房運(yùn)行病歷 一處達(dá)不到要求扣 3 分。 一例未檢測(cè)扣 分 5．對(duì)患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤(pán)按醫(yī)療廢物處置。 4 詢(xún)問(wèn) 12 名醫(yī)務(wù)人員，查看登記記錄。 無(wú)登記不得分，登記不實(shí)（未按胎盤(pán)數(shù)量登記）扣 3 分。 6．門(mén)診產(chǎn)科手術(shù)間 分設(shè)沖洗室、手術(shù)間（一般患者、隔離患者手術(shù)床）、休息（觀(guān)察）室、處置室。 現(xiàn)場(chǎng)查看 做不到不得分，一項(xiàng)不符合要 求 扣 1 分 16 門(mén)診產(chǎn)科 患者術(shù)前接受抗 HIV、抗 HCV、HBsAg 等檢測(cè)。 其他感染防控措施參照手術(shù)室規(guī)定。 母嬰同室病房 1．每張產(chǎn)婦床占地面積 ～ 。每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積 ～ 1m2。 2．母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。 3．產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。 4．哺乳用具、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用；其中能消毒的用品應(yīng)一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 5．遇有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。 6．患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫停與嬰兒接觸。 7．嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。感染性疾病流行期間，禁止探視。 8．母嬰出院后，其床單位、保溫箱等用品、用具應(yīng)徹底清潔、消毒。 七、 新生兒病 室 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 每 項(xiàng)不合格扣 1分。 17 醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 配合感染管理科開(kāi)展新 生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 2． 新生兒病室 分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離病室和治療室等，有條件的可設(shè)置早產(chǎn)兒病室。輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等，有條件的可以設(shè)置哺乳室。 現(xiàn)場(chǎng)核查布局、流程。 各病室間的分隔應(yīng)采用玻璃隔斷；設(shè)置必備的輔助工作用房。病床使用面積： 普通病室 ≥ 3m2/床，每床間距 ≥ 監(jiān)護(hù)室（區(qū)） ≥ 6m2/床，每床間距 ≥ 1m 布局、流程不合理扣 5分。 3． 新生兒病室 床位面積 ，無(wú)陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于 3平方米，床間距不小于 1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng) 一患一房，凈使用面積不低于 12平方米。 4． 應(yīng)當(dāng)對(duì)地面和物體表面進(jìn)行清潔或消毒。保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于 2次，每次1530分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。 開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)核查。 有無(wú) 制訂并實(shí)施 嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對(duì)高危新生兒有保護(hù)性隔離措施； 無(wú)制度扣 8分，一處不清潔扣 1分。 5． 個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置 1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。 6． 疑 感染 的 新生兒 應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)， 并采取 預(yù)防控制 措施。對(duì)患有感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)。 7． 人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。 詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員，核查個(gè)人防護(hù)設(shè)施及用品。 無(wú)防護(hù)用品扣 2分，防護(hù)用品不完備扣 1分。不清楚隔離防護(hù)措施每人次扣 1分。 18 8． 人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 、 無(wú)菌操作技術(shù) 和手衛(wèi)生 。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。 現(xiàn)場(chǎng)查看，詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員。 9．各類(lèi)物品、用具使用后應(yīng)清潔、消毒： ? 吸入器、面罩、氧氣管、 體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。 ? 呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。 ? 患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。 ? 新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次， 污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄卧M(jìn)行終末消毒。 ? 保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅菌；眼藥水（膏）應(yīng)固定患兒使用 。 1．現(xiàn)場(chǎng)核查，有消毒或滅菌日期。 2．提問(wèn)有關(guān)人員消毒方法。 無(wú)消毒滅菌日期一件扣 2分， 發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項(xiàng)扣 3分， 不清楚消毒方法 1人次扣 1分。 19 10． 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。 洗澡間須固定專(zhuān)用隔離洗嬰設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)核查。 八、 重癥監(jiān)護(hù)室（ ICU） 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定（參見(jiàn)普通病房）。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。 配合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展 ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 每項(xiàng)不合格扣 1分。 2． 整體 布局流程合理。 應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房 區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域 。 具備良好的通風(fēng)、采光條件。 保持環(huán)境整潔，空氣清新。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 達(dá)不到要求扣 3分。 3． 每床使用面積不少于 15平方米，床間距大于1 米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于 18 平方米，用于收治隔離病人。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 達(dá)不到要求扣 1分。 4． 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置。 對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。 1．現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，查隔離措施。 2．詢(xún)問(wèn) 35名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。 病人安置達(dá)不到要求扣 3分。 有一人未掌握隔離措施扣 1分。 回答不確切扣 1分。 發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離 20 有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。 有易感人群的保護(hù)性隔離措施。 措施發(fā)現(xiàn)一次扣 1分。 5．應(yīng)每床配備一套聽(tīng)診器、手電筒、皮尺，終末消毒。 6． 配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。 工作人員進(jìn)入 ICU 要穿專(zhuān)用工作服、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有 感染性疾病者暫不得進(jìn)入。 現(xiàn)場(chǎng)查看。查看防護(hù)用品是否提供 防護(hù)知識(shí)的不掌握扣 1分 一人次防護(hù)用品的使用不正確。 部門(mén)達(dá)不到要求扣 1分 。 7．對(duì)病人進(jìn)行治療操作時(shí)，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 發(fā)現(xiàn) 1人做不到扣 1分。 8． 手衛(wèi)生 ： 每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。并配備干手紙巾和 液體肥皂。 其余參考普通病房手衛(wèi)生要求 13 ? 實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開(kāi) 關(guān)（ 腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）； 數(shù)量合適，安裝的位置方便使用； ? 現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時(shí)機(jī)、方法正確（“六步法”等）。 詢(xún)問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。 洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣 1分。 一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣 1分。 一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣 1分。 9．嚴(yán)格限制 非醫(yī)務(wù)人員的探訪(fǎng)，確需探訪(fǎng)的，應(yīng)穿隔離衣、 鞋套 ，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。 現(xiàn)場(chǎng)查看 無(wú)制度扣 3分，人員出入有 1人不符合要求扣1 分。 10．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。 ? 人工氣道患者盡可能采 取床頭抬高 3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣； ? 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引 。 ? 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或15 現(xiàn)場(chǎng)查看 ICU病人。 一例不符合要求扣 3分。 21 高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換 12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換 。 ? 對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。建議用洗必泰沖洗每 2～ 6小時(shí)一次 。 ? 每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī) 。 ? 呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)消毒后傾倒 。 ? 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 3．留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌 技術(shù)操作 ? 正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無(wú)逆流。并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)； ? 對(duì)留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染； ? 集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面； ? 保持會(huì)陰部清潔干燥。 ? 對(duì)留置尿管超過(guò) 7d的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測(cè)。 ? 出現(xiàn)無(wú)法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。 ? 開(kāi)展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 15 現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。 一例不符合要求扣 3分。 4．血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求 ? 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作， 大手術(shù)鋪巾 ； ? 成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評(píng) 估插管必要性 ? 保持插管部位清潔，有污染時(shí)，及時(shí)更換覆10 現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況。 一例置管不符合要求扣 3分。 醫(yī)務(wù)人員不能正確回答者每人扣 1分；未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣 2分。 醫(yī)務(wù)人員不能回答者扣 /人； 現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，不符合則扣 分 / 22 貼； ? 每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換； ? 血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換； ? 深靜脈置管，如無(wú)禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置； ? 開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 例；開(kāi) 展監(jiān)測(cè)加 1分 九、 器官移植病房 考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分 1． 科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定。 做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和診斷，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)填卡、報(bào)告。 查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。 每項(xiàng)不合格扣 1 分。 2．病房的設(shè)置達(dá)到器官移植的病人實(shí)行保護(hù)性隔離的要求。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 達(dá)不到要求扣 4 分。 3．手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不同的病房。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 發(fā)現(xiàn)混合安置扣 3 分。 4．有肺部感染、 MRSA 等耐藥細(xì)菌感染的病人，應(yīng)安排在獨(dú)立的病房。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員。 達(dá)不到要求扣 3