【文章內(nèi)容簡介】 1．查閱規(guī)章制度等有關(guān)資料、實(shí)地查看工作流程。2．建筑設(shè)計(jì)符合傳染病醫(yī)院（病區(qū)）規(guī)范，與其他病區(qū)有一定的空間間隔或綠化帶分隔。無制度扣8分，傳染病人或疑似傳染病人記錄不全，一人次扣1分。一項(xiàng)做不到扣1分。無制度扣8分，一處不清潔扣1分。無消毒滅菌日期一件扣2分，發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項(xiàng)扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。無防護(hù)用品扣2分，防護(hù)用品不完備扣1分。不清楚隔離防護(hù)措施每人次扣1分。達(dá)不到要求不得分。1．未設(shè)感染性疾病科不得分。2．無規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項(xiàng)扣5分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分2．建立并落實(shí)感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。3．在達(dá)到普通病房醫(yī)院感染管理要求基礎(chǔ)上，達(dá)到傳染病管理的特殊要求。4．實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，正確使用個人防護(hù)用品。（六）手術(shù)室建筑布局、人流、物流符合要求；有醫(yī)院感染管理制度及具體的落實(shí)措施。普通手術(shù)室1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行針對手術(shù)室特點(diǎn)的有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2．建筑布局符合功能要求，流程合理和潔污區(qū)域分開，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無菌區(qū)標(biāo)志明確，區(qū)域間有實(shí)際屏障。3．設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)設(shè)在無菌區(qū)入口處。每一手術(shù)間設(shè)置一張手術(shù)臺。4．手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。5．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)范。6．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員操作過程管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》要求（見附錄三）。503343483．實(shí)地考察病人就診流程，不同傳染病人分開病室安置；未知傳染病病人入住單間。4．醫(yī)務(wù)人員遵守手衛(wèi)生指南；病區(qū)、病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。5．針對傳染病傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施?，F(xiàn)場核查資料?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查。查看刷手間設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作。現(xiàn)場查看執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看。3．建筑設(shè)計(jì)布局不符合要求扣5分。4．不同傳染病人做不到分開病室安置扣5分。5．病區(qū)、病房內(nèi)未設(shè)置流動水洗手設(shè)施和速干手消毒液扣6分。6．未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護(hù)用品扣5分。一處不符合規(guī)定或無操作性或不落實(shí)扣1分。布局不合理，無實(shí)際屏障扣3分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。一處達(dá)不到要求扣3分，一人次不規(guī)范扣2分。發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分7．手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到基本要求。 8．接送病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后應(yīng)嚴(yán)格消毒。162實(shí)地查看。（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品存放于無菌物品儲存區(qū)域；（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用； （3）接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒或滅菌；（4）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；（6）進(jìn)入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。現(xiàn)場查看。一項(xiàng)不符合要求扣3分。無隔離病人專用平車扣1分，平車不清潔、車上鋪單不能一人一換扣1分。考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分9．患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。10．手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。潔凈手術(shù)部1．潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合建設(shè)部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。2．潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的基本要求：52508161．查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本。2．現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務(wù)人員。查看分類收集情況及交接登記本?，F(xiàn)埸查看。現(xiàn)場查看。（1）進(jìn)入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（2）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無菌技術(shù)操作，對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；1．不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣2分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者不得分。2．1人回答不正確扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。達(dá)不到要求扣8分。一項(xiàng)做不到扣3分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分3．空氣凈化設(shè)備的日常管理、空氣凈化系統(tǒng)的基本管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》潔凈手術(shù)部的基本要求（參照附件三）。12（4）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃～25℃；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）；（5）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟； （6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。ⅠⅡ級用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，ⅢⅣ級用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；（7）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每兩周對凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；（8）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨(dú)系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)?，F(xiàn)場查看。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣3分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分4．潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。（七）導(dǎo)管室1．建筑布局、人流、物流應(yīng)達(dá)到手術(shù)室要求；污染區(qū)、清潔區(qū)、操作區(qū)分區(qū)明確。2．有針對介入性導(dǎo)管感染特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有具體的落實(shí)措施。3．一次性無菌醫(yī)療用品管理達(dá)到要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。1430525查看相關(guān)監(jiān)測、質(zhì)量評價資料。（1）潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；（2）潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，必測項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差；（3）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（4）每月對非潔凈區(qū)域局部、凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（5）每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（6）每半年對潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（7）每半年對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。現(xiàn)場查看布局、分區(qū)情況。查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場查看?，F(xiàn)場抽查。未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性全面評定，手術(shù)部即投入使用扣50分。其他一項(xiàng)不符合要求扣2分。做不到不得分。未做不得分，不全扣2分。發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用不得分。考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分4．根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達(dá)到國家規(guī)定的要求。5．導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。6．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。7．病人介入手術(shù)前應(yīng)做血源性病原體標(biāo)志物檢查，手術(shù)安排原則：先做標(biāo)志物檢查陰性病人手術(shù)，后做標(biāo)志物檢查陽性病人手術(shù)，術(shù)后房間進(jìn)行終末消毒。（八）血液凈化病房1．有針對血液凈化病房特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度并有具體的落實(shí)措施。2．布局合理，設(shè)普通病人凈化間（區(qū)）、隔離病人凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，有透析器復(fù)用者應(yīng)設(shè)獨(dú)立的復(fù)用間，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。3．病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。4．傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施；急診病人應(yīng)專機(jī)透析。5．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱病人應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源。535530 35552現(xiàn)場查看。查看登記記錄?，F(xiàn)場查看執(zhí)行情況。查看手術(shù)記錄。查制度及其落實(shí)情況。現(xiàn)場查看布局和分區(qū)。查病歷和透析記錄?，F(xiàn)場查看。查看透析記錄。有一過程不符合要求扣1分。無登記不得分，記錄不符合要求扣2分。不符合要求扣5分。無制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。一處布局不合理扣1分。發(fā)現(xiàn)一例做不到扣1分。做不到不得分。做不到不得分。考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分6．按要求進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，定期體檢，必要時注射乙肝疫苗。7．嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用，標(biāo)明可重復(fù)使用的空心纖維透析器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。8．加強(qiáng)透析液制備過程和透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測，并符合要求。（九）消毒供應(yīng)室1．周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對獨(dú)立；與臨床科室鄰近，便于收、送；不宜建在地下室或半地下室；通風(fēng)、采光良好。2．建筑布局應(yīng)分為辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)設(shè)立人員出入緩沖間（帶）和物品通道。3．墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒。4．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。2536045315查體檢記錄。查醫(yī)囑單、問病人，復(fù)用者查看復(fù)用流程和操作執(zhí)行情況。查看監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場查看。現(xiàn)場查看。平面設(shè)計(jì)有利于消毒供應(yīng)室實(shí)現(xiàn)物品“由污到潔”的工作流程。不得潔污交叉或物品回流?，F(xiàn)場查看。滅菌物品存放區(qū)不得有下水道。物流路線上不得設(shè)置墩布地?，F(xiàn)場查看。（1）清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：配有污物回收車及分類臺、機(jī)械清洗消毒設(shè)備、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機(jī)、烘干機(jī)、車輛清洗裝置等。機(jī)械清洗消毒設(shè)備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。無血源性病原體標(biāo)志物體檢單不得分。一次性透析器或管路重復(fù)使用不得分，可重復(fù)使用透析器不符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》扣4分。無監(jiān)測不得分，發(fā)現(xiàn)問題無改進(jìn)扣1分/次一處達(dá)不到要求扣2分，通風(fēng)、采光差不得分。一處不合理扣2分，布局嚴(yán)重不合理單項(xiàng)否決。不符合要求不得分。第（1）、（2）、（3）項(xiàng)中任缺一項(xiàng)必備設(shè)備扣5分。其它一處不符合要求扣2分?？荚u內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分5．工作人員定期進(jìn)行體檢，一般1次/年，患有活動期傳染病者不得從事消毒供應(yīng)室工作；消毒員應(yīng)當(dāng)持有壓力容器操作上崗證和消毒供應(yīng)室相關(guān)知識培訓(xùn)合格證書。6．建立健全崗位責(zé)任制及各項(xiàng)工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查制度，無菌物品管理制度、查對制度、差錯登記報(bào)告制度、清潔衛(wèi)生和消毒隔離制度、下收下送和職業(yè)安全制度等。7．建立職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度?；厥?、分類、清洗污染物品時，必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。配置消毒液時必須戴口罩。333