【文章內(nèi)容簡介】 率，三級醫(yī)院要達到60%以上，二級醫(yī)院要達到50%以上。第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： （一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。可重復使用的醫(yī)療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法；化學滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒/滅菌劑時，必須對容器進行消毒/滅菌處理；連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水；使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒；環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行；戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風良好。（四）醫(yī)務人員應遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。（一）消毒藥械的管理達到如下要求：醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次,檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理；采購部門應根據(jù)主管部門會同醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負責建立登記帳冊,記錄齊備，有關(guān)資料報醫(yī)院感染管理委員會備案；采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械；醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次；各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長或醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后由采購部門集中辦理； 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》（進口）。購買前必須索取上述證件；采購部門必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識；采購部門專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗；一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室；科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，由采購部門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理； 一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物；一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置； 醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責，每季度至少檢查一次。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。（一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。（二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務區(qū)等)、中等危險區(qū)域(即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等)、高危險區(qū)域(即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū)(即重點保護區(qū)，如手術(shù)室、ICU等)。并達到以下隔離要求：① 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)；② 各相關(guān)區(qū)域、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致的污染；③ 各區(qū)配備適量的流動水洗手設施，方便醫(yī)務人員洗手；④ 通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染；⑤ 高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域內(nèi)各部門盡量采用感應自控門。區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要求：① 制定服務流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識。醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設在污染區(qū)一端；② 高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； ③ 感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。單間隔離室應設單獨通往室外的通道或陽臺；④ 保證病室內(nèi)通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風；⑤ 高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關(guān)的洗手設備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務人員手衛(wèi)生；⑥ 限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務人員應注意防護； ⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視；⑧ 隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。（三）防護隔離：醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子/頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴/鞋套等。個人防護用品使用的原則如下：對所有病人和醫(yī)務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品；醫(yī)務人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務人員應佩戴防護面罩；避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；不要共用個人防護用品；為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。（四）隔離技術(shù)：標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標準預防措施如下：① 洗手和手衛(wèi)生；② 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品；③ 正確處置病人使用后的設備和污染的物品；④ 預防針刺傷或銳器傷；⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物；⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加隔離預防，包括以下三種類型：經(jīng)空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性/活動性肺結(jié)核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：① 確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負壓氣流壓力，工程部門應給予技術(shù)保障支持）；② 無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室；③ 盡可能避免轉(zhuǎn)移病人，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；④ 加強通風設施和做好空氣消毒；⑤ 使用深藍色隔離標記。經(jīng)飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等, 在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上；② 自然通風，空氣不需特殊的處理；③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； ④ 無條件時相同病原體感染的病人可同住一室；⑤ 當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩；⑥ 使用淺藍色隔離標記。經(jīng)接觸傳播疾病的預防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防的基礎上，還需要采取以下隔離預防措施：① 確診或可疑病人安置在單人隔離病房；② 無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室； ③ 限制病人的活動范圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染；④ 使用橙色隔離標記。（五）針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。隔離感染源的方法：① 傳染病人和普通病人嚴格分開安置；② 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；③ 感染病人與高度易感病人分別安置；④ 同種病原體感染病人可同住一室；⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離；⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人；⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。保護易感宿主的措施：① 對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預防性免疫注射；② 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置；③ 獨立空調(diào)設備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風；④ 必要時應根據(jù)不同的感染病人進行分組護理。第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求： （一）結(jié)合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確職責及任務，并落實到位。（二）醫(yī)院感染管理