【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （試行）》、《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。書(shū)寫(xiě)基本要求詳見(jiàn)本院醫(yī)療核心制度之病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。一、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）、考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。（三）、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的病歷和各類(lèi)記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并記錄在科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱(chēng)當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類(lèi)及以上手術(shù)，非本人書(shū)寫(xiě)的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。： 為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。（2）專(zhuān)項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類(lèi)診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁(yè)扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書(shū)以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱(chēng)。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。(三)門(mén)急診病歷門(mén)急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞且＜，每份扣50元；＞且≤，每份扣100元；＞且≤，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無(wú)門(mén)急診病歷或門(mén)急診病歷無(wú)記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇三浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。病歷管理職責(zé)范圍：（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查