20xx年病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度流程圖(五篇)(編輯修改稿)
2025-08-12 05:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。一、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標準以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）、三級質(zhì)控二級考核方法：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞且＜，每份扣50元；＞且≤，每份扣100元；＞且≤，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理制度流程圖篇三浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。病歷管理職責范圍：（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1