20xx年長(zhǎng)沙市工傷待遇申請(qǐng)表(十篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 08:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況____________________________________________________________偕行不滿16歲的兒童：稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地______________________________________________________________國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)______________________________________________________________備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)______________________________________________________________申請(qǐng)人簽名填表日期 年 月 日聯(lián)系電話_______________________________(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日證件名稱 證件號(hào)碼說明：、澳門的，填寫本表。，否則責(zé)任自負(fù)。、榮譽(yù)和利益的行為。長(zhǎng)沙市工傷待遇申請(qǐng)表篇六申請(qǐng)人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。事實(shí)與理由：___________________________________________________________________________為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。此致__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)人：________________________________年_____月____日長(zhǎng)沙市工傷待遇申請(qǐng)表篇七工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年月日
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