20xx年長沙市工傷待遇申請表(十篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 08:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______在境外期間的經(jīng)濟擔(dān)保和經(jīng)濟擔(dān)保人的情況____________________________________________________________偕行不滿16歲的兒童：稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地______________________________________________________________國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)______________________________________________________________備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟擔(dān)保證明)______________________________________________________________申請人簽名填表日期 年 月 日聯(lián)系電話_______________________________(以下發(fā)證機關(guān)填寫)發(fā)證機關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日證件名稱 證件號碼說明：、澳門的，填寫本表。，否則責(zé)任自負(fù)。、榮譽和利益的行為。長沙市工傷待遇申請表篇六申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。事實與理由：___________________________________________________________________________為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。此致__________勞動能力鑒定委員會申請人：________________________________年_____月____日長沙市工傷待遇申請表篇七工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年月日
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