20xx年工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(匯總9篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 02:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。，是否受理的意見(jiàn)。職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系電話(huà)職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間申請(qǐng)工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱(chēng)接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱(chēng)家庭詳細(xì)地址受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）受傷害職工或親屬意見(jiàn)：簽字年月日用人單位意見(jiàn)：法定代表人簽字印章年月日勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：年月日備注：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表電子版篇四申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：聯(lián)系電話(huà)：填表日期：年月日填表說(shuō)明，字體工整清楚。，在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類(lèi)別。，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)
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