20xx年工傷認(rèn)定申請表電子版工傷認(rèn)定申請表(匯總9篇)(編輯修改稿)
2025-08-11 02:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。，是否受理的意見。職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視同工傷事故時間診斷時間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地址受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）受傷害職工或親屬意見：簽字年月日用人單位意見：法定代表人簽字印章年月日勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：年月日備注：工傷認(rèn)定申請表電子版篇四申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：聯(lián)系電話：填表日期：年月日填表說明，字體工整清楚。，在申請人處加蓋單位公章。，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)
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