【文章內(nèi)容簡介】 施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危 重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)師交接班制 度 １、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班醫(yī)師必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進行。 ２、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作， 23 交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床頭交接班。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交 班簿并作好交班工作。值班醫(yī)生對危重病員所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班簿。 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查，填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如因事離開時，必須向值班護士說明去向。 值班醫(yī)師不脫離日常工作。 每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待 處理的工作。危重病員必須在床頭交接班。 臨床用血審核制 度 醫(yī)院輸血管理委員會對輸血進行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血，并定期對臨床用血的計劃申報和血液儲存情況進行檢查、考核和監(jiān)督。 24 臨床用血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》、《血型單》及輸血五項化驗單，連同患者血標本于預(yù)定輸血日期前一天送血庫備血（急診除外）。 臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握輸血指征和劑量，切實做到科學(xué)、合理用血，避免濫用和浪費血液，大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在 90%以上?；颊哐t蛋白 90g/L 或出血量600ml 原則 上不輸血。 使用全血、一次用血超過 2021 毫升時，需由科室主任簽名或必要時經(jīng)輸血科醫(yī)師會診后，報醫(yī)療股批準（急診用血除外，但事后需補辦手續(xù)）。 凡輸任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽寫《輸血同意書》，無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷，否則由此引起的問題由主管醫(yī)師負責(zé)。 血庫工作人員要逐項核對輸血申請單、血型單、輸血前五項化驗單及受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型）并常規(guī)檢查患者 RH（ D）血型，正確無誤時可進行交叉 配血，配血完畢復(fù)核后方可發(fā)血。 輸血時，必須有兩名醫(yī)務(wù)人員共同到患者床邊核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型，確認與配血報告相符，再次核對血液后進行輸血。 25 醫(yī)療質(zhì)量定期考核評價制度 一、目的 通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。 二、適用范圍 院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。 檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié) 、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。 三、職責(zé) 檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準，對各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。 四、工作程序 。 次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。 (1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由 26 醫(yī)療股總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆? (2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī) 院效益工資考核分配辦法》。 (3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。 疑難、危重病例討論制度 疑難病例是指入院 1 周仍未能確定診斷或治療效果不佳的病例；重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異?；蛭＜盎颊呱牟±? 凡遇有上述患者，應(yīng)即刻報告科主任及醫(yī)療股。 討論一般由所在科室科主任或具有副主任醫(yī)師以上任 職資格的醫(yī)師組織主持。對診斷有爭議或治療確有難度的病例應(yīng)提交醫(yī)療股，由醫(yī)療股負責(zé)組織相關(guān)專家進行院內(nèi)會診或全院病例討論，必要時或應(yīng)患者家屬請求邀請院外專家參加。 疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治主治醫(yī)師或主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參加會診專家需對患者病歷、當(dāng)前病 27 情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。 專家討論對病情的分析、進一步診治方案，經(jīng)治醫(yī)師必須認真記載在“疑難病例討論記錄”中，對有爭論的學(xué)術(shù) 觀點，不必記載。 疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)療股規(guī)定半個工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在 48 小時內(nèi)組織討論。 各科主任要精心過問本科室討論后的患者病情變化及治療效果，并及時填報“疑難、危重病人報告表”；醫(yī)療股對疑難、危重患者的治療情況要進行追蹤。 三級醫(yī)師查房制 度 一、科主任查房制度 每周查房 1— 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。 解決疑難病例、審查新入院及危重病人 的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 28 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 二、主治醫(yī)師查房制度 每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。 對危 重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排查房。 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 29 檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī) 師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 三、住院醫(yī)師查房制度 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的 病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。 30 手術(shù)分級管理制 度 為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，加強對各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作的管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》，參照有關(guān)資料，制定本制度。 一、手術(shù)分類 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四類： 一類手術(shù)： 技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 二類手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 三類手術(shù)： 技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 四類手術(shù)： 技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別 。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。 (一 )住院醫(yī)師 31 低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的 3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (二 )主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘任后的 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘任后的 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主 治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 (三 )副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格并被聘任后的3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格并被聘任后的3 年以上者。 (四 )主任醫(yī)師 :取得主任醫(yī)師資格并被聘任者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師： 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者。 (二 )高年資住院醫(yī)師： 可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌 32 握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 ,可逐步開展二類手術(shù)。 (三 )低年資主治醫(yī)師： 可擔(dān)任二類手術(shù) 的術(shù)者，在熟練掌握二類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可逐步開展三類手術(shù)。 (四 )高年資主治醫(yī)師： 可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者。 (五 )低年資副主任醫(yī)師： 可主持三類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。 (六 )高年資副主任醫(yī)師： 可主持四類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 (七 )主任醫(yī)師： 可主持四類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 (八）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者 。 (九 )任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)審批權(quán)限包括決定手術(shù)方式、手術(shù)時間、參加手術(shù)的人員及具體分工等。 科主任審批全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。 33 特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。 科主任有權(quán)限制各醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴大各醫(yī)生的手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍” ,系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù) . (一 )常規(guī)手術(shù) 一類手術(shù)： 主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 二類手術(shù)： 科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。 三類手術(shù)： 科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 四類手術(shù)： 科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù) 資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。 任何級別的資格準入手術(shù)均由本院業(yè)務(wù)副院長簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的 34 任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)療股，由醫(yī)療股負責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （四）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。 若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由 具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)