【文章內(nèi)容簡介】 ④抽查 20名醫(yī)務(wù)人員參加“三基”筆試： 80分以上為合格，合格率 100%。 無診療常規(guī)及操作常規(guī)扣 5分； 培訓(xùn)率未達(dá)到 90%扣 2分； 一名職工對 質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容不知曉扣 1分； “三基”考試一人不及格扣 2分。 5 通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 5 查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：平均住院日逐年縮短，疾病治愈好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率逐年提高，醫(yī)療糾紛及醫(yī)療缺陷發(fā)生數(shù)逐年減少。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分。 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 20 1 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 5 ①查看 文件：開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有相關(guān)依據(jù)，院長對開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有所承擔(dān)的責(zé)任；有新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度，有嚴(yán)格的審批程序，有明確的分級分類項(xiàng)目審批規(guī)定（按規(guī)定需衛(wèi)生行政部門審批的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行），有需準(zhǔn)備的技術(shù)文字資料要求；有醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評價(jià)機(jī)制，有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。 ②查看技術(shù)檔案：醫(yī)院每年應(yīng)組織一次新技術(shù)新業(yè)務(wù)專家論證工作，并按規(guī)定履行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入審批手續(xù)。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施前、中、后應(yīng)有醫(yī)療效果和醫(yī)療安全評價(jià)，并有工作記錄。 新技術(shù)新業(yè)務(wù)不符合法律法規(guī)規(guī)定不得分。未明確院長對新技術(shù)新業(yè)務(wù) 承擔(dān)責(zé)任扣 1 分；無相關(guān)制度扣 1 分；無評價(jià)機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案扣 2分。 開展新技術(shù)新項(xiàng)目一例未經(jīng)過準(zhǔn)入審批不得分。未按要求實(shí)施評價(jià)扣 1分。 14 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 2 具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 3 查看資料： —— 有與開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，其實(shí)際技術(shù)能力達(dá)到要求（查看資格 證書、職稱證書與培訓(xùn)證明）； —— 配置了相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施； —— 有確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案； —— 有新技術(shù)新業(yè)務(wù)中止和重新開展的嚴(yán)格程序； —— 所開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)與醫(yī)院的功能任務(wù)相適應(yīng)。 一項(xiàng)不符合要求扣 1分。 3 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 3 查看資料與工作記錄：對新技術(shù)新業(yè)務(wù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行全程追蹤管理，有評價(jià)指標(biāo)和定期評價(jià)記錄，有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施。 未實(shí)行全程追蹤 管理不得 1 分；無評價(jià)指標(biāo)或無評價(jià)記錄扣 1分；無規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施扣 1分。 4 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 3 查看技術(shù)檔案：新技術(shù)新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá) 100%，資料齊全。 一項(xiàng)新技術(shù)未建立檔案不得分；資料不齊全扣 1分。 5 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 3 查看技術(shù)檔案：有醫(yī)學(xué)倫理委員會或質(zhì)量安全管理委員會或醫(yī)務(wù)處的審查記錄，符合倫理道德規(guī)范。涉及患者知情同意權(quán)的必須有患者談話和簽字記 錄（含免費(fèi)聲明條款）。 無倫理道德審查記錄扣 1 分；有不符合倫理道德規(guī)范不得分。未履行知情同意和談話簽字手續(xù)或違規(guī)收取費(fèi)用扣 2分。 15 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 6 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 3 查看技術(shù)檔案。 如違反則不得分。 （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 370 1 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 35 （１） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 5 抽查 10份出院病歷：有明確的住院目的，并根據(jù)住院的目的來確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃 應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃；調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中；適宜的診療檢查及檢查結(jié)果應(yīng)在病程記錄中加以分析；適時向病人說明診療計(jì)劃，特殊檢查、特殊治療要取得病人或家屬的書面同意。 一份病歷不符合要求（有一項(xiàng)以上不符合要求）扣 。 （２） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 10 抽查 10 份出院病歷（同上）：根據(jù)《診療常規(guī)》合理評價(jià)其診斷、治療質(zhì)量，要求診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)（重點(diǎn) 是臨床藥物使用的的合理與安全性）。 一份病歷不符合要求扣 1分。 （３） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 10 抽查 10份運(yùn)行病歷：根據(jù)《診療常規(guī)》合理評價(jià)其診斷、治療質(zhì)量，要求診斷及時，檢查合理，治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療（含輸血）有臨床指征，有知情同意文書。 一處不符合要求扣 1分。 （４） 重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。 5 抽查單病種和前五位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門公示單病種質(zhì)量 指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（177。 5%）。 一項(xiàng)超出范圍扣 1分。 16 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 2 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 62 （１） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 5 抽查 10份出院病歷：有明確的住院目的，并根據(jù)住院的目的來確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃；調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中；適宜的診療檢查及檢查結(jié)果應(yīng)在病程記錄中加以分析；適時向病人說明診療計(jì)劃，特殊檢查、特殊治療和手術(shù)要取得病人 或家屬的書面同意。 一份病歷不符合要求扣 1分。 （２） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 10 抽查 10份份出院病歷：合理評價(jià)其診斷、治療質(zhì)量，要求診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效。 一份病歷不符合要求扣 1分。 （３） 實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 5 查看資料及抽查 1 個月的手術(shù)登記：制定手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，按手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)。 無制度不得分。一例 未按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)扣 2分。 （４） 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 10 抽查 10份出院病歷：合理評價(jià)術(shù)前討論制度的落實(shí)情況 ，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等 。 一份病歷不符合要求扣 1分。 （５） 圍手術(shù)期管理措施到位。 10 抽查 10 份運(yùn)行病歷：術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥預(yù)防 措施科學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 一份病歷不符合要求扣 1分。 17 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) （６） 麻醉安全管理 5 抽查 10 份麻醉記錄：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。 一處不符合要求扣 1分。 （７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 2 統(tǒng)計(jì) 20份擇期手術(shù)出院病歷：擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤ 3天。 每超過 1天扣 1分（不足 1天按 1天計(jì)）， （８） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和 患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 10 抽查 10份運(yùn)行病歷：合理評價(jià)其診斷、治療質(zhì)量，要求診斷及時，檢查合理，治療恰當(dāng)，特殊檢查、手術(shù)和治療（含輸血）有臨床指征，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有知情同意文書。 一份病歷不符合要求扣 1分。 （９） 重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。 5 統(tǒng)計(jì)單病種和前五位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等質(zhì)量指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門公示單病種質(zhì)量指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（177。 5%）。 一項(xiàng)超出范圍扣 1分。 ３ 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 （１ ） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 5 查看門診公示牌及實(shí)地查看：開設(shè) 10個以上固定?？崎T診，必設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、心理咨詢和感染性疾病門診。 副主任醫(yī)師及以上人員出任普通門診的比例≥ 20%；?？崎T診由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，各科每周 2 天以上有副高以上醫(yī)生坐診。 缺一個?？崎T診扣 1 分；門診醫(yī)生一處不符合要求扣 1分。 （２） 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 10 抽查 10 份門診病歷和 20份門診處方：門診病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》的規(guī)定。 一 份門診病歷或處方不符合規(guī)定扣 1分。 ４ 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 25 18 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 5 ①實(shí)地查看：至少設(shè)置內(nèi)、外、兒科三個急診專業(yè)。急診留觀床位不少于 8張。 ②查人事統(tǒng)計(jì)報(bào)表：固定人員按核定床位的 1%配置，其中副高以上醫(yī)師不少于 1/4；急診值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)院考核合格。 科目設(shè)置不符合要求扣 2 分。床位達(dá)不到要求扣 1分。 人員一處不符合要求扣 1分。 （２） 建立急診 、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。 5 實(shí)地查看：急診科為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用的出入門道，急診門前回車道通暢；急診標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各區(qū)域標(biāo)志醒目； 5 分鐘內(nèi)搶救措施必須到位， 急診留觀時間平均不超過48 小時；通訊、傳呼系統(tǒng)暢通；急救藥品數(shù)量準(zhǔn)確，質(zhì)量完好，放置規(guī)范；急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要。 一處不符合要求扣 1分。 （３） 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 5 ①現(xiàn)場考核：抽查急診科醫(yī)師、 護(hù)士各 1 人，對急救知識知曉和實(shí)際操作熟練，醫(yī)護(hù)人員人人能徒手心肺復(fù)蘇。 ②統(tǒng)計(jì)搶救記錄：急危重癥搶救成功率≥８０％。 一人急救知識不知曉扣 1 分；操作不熟練扣 1 分；搶救成功率低于標(biāo)準(zhǔn)扣 2分。 （４） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 5 抽查急診留觀病歷：留院觀察病程記錄每 24小時不得少于 2次，急、危、重癥隨時記錄； 24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有病程記錄；被邀請急會診的科室醫(yī)師應(yīng)有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄；留觀 48小時應(yīng)有病情小結(jié)；病 人離開留院觀察時，應(yīng)記錄去向。 一處不符合要求扣 1分。 （５） 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 5 ①實(shí)地查看：搶救室內(nèi)必備心電監(jiān)護(hù)儀（ 1臺 /床）、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、呼吸球囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)，上述設(shè)備性能良好。醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，車載設(shè)備齊全（完好率 100%）。 ②現(xiàn)場考核 2名醫(yī)務(wù)人員：對急救設(shè)備的操作熟練，正確使用。 設(shè)備少一臺扣 2 分；醫(yī)用救護(hù)車不能滿足需要扣 2分。 一名醫(yī)務(wù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣 1分。 19 序號 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi) 容及評價(jià)方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 5 重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20 （１） 設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。 5 ①實(shí)地查看：全院綜合 ICU床位≥ 3張，床位使用率 7080%。 ②查看人事資料及證書：建立 ICU 醫(yī)師準(zhǔn)入制度，醫(yī)師均是接受過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練合格，并已擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上， ICU床位與醫(yī)師之比 1： 1，固定的 ICU 醫(yī)師至少應(yīng)占 50%，由副主任醫(yī)師以上人員（經(jīng)過 ICU 專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修）主持診療工作；ICU護(hù)士須經(jīng) 3個月以上培訓(xùn)，從事臨床護(hù)理 工作二年以上，護(hù)士數(shù)應(yīng)大于 2名 /床，由主管護(hù)師以上人員（經(jīng)過 ICU專業(yè)培訓(xùn)）主持護(hù)理工作。 ICU 床位數(shù)設(shè)置不符合效益原則扣 1分。 醫(yī)生或護(hù)士配備一處不符合要求扣 1分。 （２） 醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。 2 實(shí)地查看及查看運(yùn)行病歷：能落實(shí)三級查房制度，主治醫(yī)師（