最新8歲兒科病歷書寫8歲兒科病歷書(5篇)(編輯修改稿)
2025-08-03 21:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 練，增高護理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護理隊伍。制定20__下半年訓(xùn)練計劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強十一項護理技術(shù)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強護理人員法律意識，強化法律觀念，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識，并靈活運用到工作中去。鼓勵護士自學(xué)并做好讀書筆記。高年資護士加強應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練。工作中給低年資護士做好表率，言傳身教，讓兒科團結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚光大。對在歷次考核中成績優(yōu)秀護士大力表揚，給予獎勵，激發(fā)護士愛崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛心服務(wù)。四、加強基礎(chǔ)護理，規(guī)范工作秩序。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手。做好每天治療室病房空氣消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。切實做好晨晚間護理，基礎(chǔ)護理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。配合護理部做好月護理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務(wù)查房等制度。8歲兒科病歷書寫 8歲兒科病歷書篇三門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求。復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史。各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見。(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。(七)、處理意見：記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目。記錄所采取的各種治療措施。處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法。出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里。記錄向患者交待的重要注意事項。如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診日期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫。(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略。如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。(七)、處理意見：對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名。(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備。(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過
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