【文章內(nèi)容簡介】 或 另 外 會 發(fā) 生 什 么 事 嗎 ? 如 果 是， 會 發(fā) 生 什 么 ? 3. 用 現(xiàn) 象 清 單 回 答 這 些 問 題。 4. 繼 續(xù) 對 這 些 問 題 提 問 建 立 樹 的 分 枝 。 BOC Causal Tree training Slide 24 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (2) ?必 然 ? 和 ?充 分 ?: 某 些 事 情 是 必 然 原 因 ， 假 如 沒 有 它 就 不 會 發(fā) 生 結(jié) 果 . 某 些 事 情 是 充 分 原 因 ， 假 如 有 它 也 不 一 定 會 發(fā) 生 什 么 結(jié) 果 . BOC Causal Tree training Slide 25 一 個(gè) 結(jié) 果 可 能 只 有 一 個(gè) 起 因: 兩 個(gè) 或 更 多 結(jié) 果 可 能 只 有 一 個(gè) 起 因 : 一 個(gè) 結(jié) 果 可 能 有 兩 個(gè) 或 多 個(gè) 起 因 : 升 高 液 位 升 高 液 位 不 按 規(guī) 程 主 管 不 力 培 訓(xùn) 不 夠 電 纜 導(dǎo) 管 不 密 封 電 纜 布 線 穿 墻 沒 有 安 裝 標(biāo) 準(zhǔn) 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (3) BOC Causal Tree training Slide 26 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (4) 河 里 魚 類 死 亡 污 染 物 進(jìn) 入 河 流 次 品 處 理 不 當(dāng) 儲 槽 溢 流 斜 坡 沖 著 河 流 地 面 可 滲 透 ? ? ? ? BOC Causal Tree training Slide 27 污 染 物 進(jìn) 入 河 流 可 滲 性 地 面 斜 坡 沖 著 河 流 缺 乏 進(jìn) 一 部 控 制 儲 槽 溢 流 沒 有 建 立 設(shè) 計(jì) 標(biāo) 準(zhǔn) 檢 查 導(dǎo) 線 不 通 電 纜 布 線 穿 墻 液 位 升 高 不 按 規(guī) 程 泵 停 車 主 管 不 力 培 訓(xùn) 不 夠 電 氣 短 路 沒 有 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 結(jié) 果 無 安 裝 標(biāo) 準(zhǔn) 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 繼 續(xù) 發(fā) 展 ‘ 樹 ’ 直 致 建 立 起 所 有 部 分 的 基 本 起 因 電 纜 導(dǎo) 管 不 密 封 更 換 電 纜 計(jì) 劃 維 護(hù) 電 纜 起 因 ? 起 因 ? 墻 上 開 空 不 允 許 河 里 魚 類 死 亡 BOC Causal Tree training Slide 28 泵 停 車 螺 釘 斷 裂 水 進(jìn) 入 電 氣 短 路 泵 振 動(dòng) 設(shè) 計(jì) 不 當(dāng) 螺 釘 過 緊 培 訓(xùn) 不 夠 沒 有 檢 查 泵 不 按 規(guī) 程 沒 有 工 程 標(biāo) 準(zhǔn) 主 管 不 當(dāng) 沒 有 規(guī) 程 基 本 起 因 就 是 黑 塊 中 顯 示 的 白 字 . 注 意， 當(dāng) 確 定 基 本 起 因 后 , 進(jìn) 一 部 提 問 確 認(rèn)， 在 確 切 的 地 方 放 上 答 案。 例 如 提 問， 為 什 么 沒 有 工 程 標(biāo) 準(zhǔn)？ 為 什 么 培 訓(xùn) 不 夠？ 等 等 . 對 這 些 問 題 的 回 答 可 以 采 用 突 出 的 形 式 廣 而 告 之， 來 改 進(jìn) 管 理 系 統(tǒng) 和 防 止 其 他 事 故 的 發(fā) 生 . 維 護(hù) 不 徹 底 監(jiān) 督 不 力 技 能 缺 乏 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (5) BOC Causal Tree training Slide 29 步 驟 5 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (6) 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 使 用 現(xiàn) 象 清 單 聯(lián) 系 因 果 關(guān) 系 。 ? 回 答 每 個(gè) 現(xiàn) 象 的 關(guān) 鍵 問 題 導(dǎo) 致 結(jié) 果 的 必 要 原 因 是 什 么 ? 是 充 分 的 嗎 ? 如 果 不 是 , 還 有 其 它 必 要 的 原 因 嗎 ? ? 建 立 因 果 樹 找 出 基 本 起 因 。 ? 如 果 有 必 要 ， 收 集 更 多 的 信 息 。 5 BOC Causal Tree training Slide 30 步 驟 6 提 出 預(yù) 防 措 施 (1) 通 過 提 問 評 估 , 選 擇 和 優(yōu) 先 確 定 : ? 措 施 針 對 基 本 起 因 嗎 ? ? 措 施 符 合 現(xiàn) 行 的 方 針 和 政 策 嗎 ? ? 這 是 一 個(gè) 長 期 的 方 案 還 是 短 期 措 施 ? ? 措 施 能 被 有 效 地 應(yīng) 用 而 不 至 于 對 商 務(wù) ， 管 理 人 員 及 雇 員 產(chǎn) 生 難 以 接 收 的 負(fù) 擔(dān) 嗎 ? ? 措 施 能 保 證 該 風(fēng) 險(xiǎn) 不 會 在 其 他 地 方 簡 單 地 重 復(fù) 嗎? ? 措 施 能 被 普 遍 地 應(yīng) 用 嗎 ( 例 如 ， 在 BOC 的 其 它 地 方 和 其 它 商 務(wù) 方 面 )? BOC Causal Tree training Slide 31 步 驟 6 提 出 預(yù) 防 措 施 (2) 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 考 慮 盡 可 能 多 的 防 范 措 施 。 ? 確 認(rèn) 基 本 起 因 被 確 定 。 ? 選 擇 , 成 本 和 優(yōu) 先 考 慮 。 6 BOC Causal Tree training Slide 32 步 驟 7 制 定 合 適 的 計(jì) 劃 關(guān) 鍵 點(diǎn) ? 合 適 的 管 理 層 應(yīng) 審 核 得 出 的 結(jié) 論 和 建 議 。 ? 建 立 實(shí) 施 計(jì) 劃