【文章內(nèi)容簡介】 ，這是 PCA 安全用藥的 重要環(huán)節(jié)。 4. 最大給藥劑量 : 最大給藥劑量或限制量是 PCA 裝置在單位時間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是 PCA 裝置的另一保護性措施。有 1 小時或 4 小時限制量。其目的在于對超過平均使用量的情況引起注意并加以限制。 : 大部分電腦 PCA 泵除了 PCA 鎮(zhèn)痛給藥功能外，還有其他功能可供選擇，包括在 PCA 給藥的同時，連續(xù)背景輸注給藥。理論上，連續(xù)背景輸注給藥將減少病人的 PCA 給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。 三、常用 PCA 的分類及其主要特征 PCA 依其給藥途徑和參數(shù)設定的不同，可分為 靜脈 PCA（ PCIA）、硬膜外 PCA（ PCEA）、皮下 PCA（ PCSA）和區(qū)域神經(jīng) PCA（ PCNA）等。不同種類的 PCA 的特征在于其單次給藥量、鎖定時間和選用的藥物有所不同（見表 1093）。 表 1093 常用 PCA 的分類及其主要特征 不同種類的 PCA 單次給藥量 鎖定時間 常用藥物 靜脈 PCA（ PCIA） （如嗎啡１ mg） 58 分鐘 阿片類藥物，非甾體類抗炎等 硬膜外 PCA（ PCEA） （如 %羅哌卡因） 15 分鐘 局麻藥和（或）阿片類鎮(zhèn)痛藥 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 14 頁 共 44 頁 皮下 PCA（ PCSA） （如嗎啡） 20 分鐘 嗎啡等 * 區(qū)域神經(jīng) PCA（ PCNA） 58ml（如 %羅哌卡因） 30 分鐘 長效局麻藥，可樂定等 *哌替啶具有組織刺激性，不宜用于 PCSA。 四、 PCA 臨床應用范圍 目前， PCA 臨床應用范圍和適應癥較為廣泛，在術后急性疼痛的治療中正發(fā)揮著重要的作用，此外也可用于分娩期間、分娩后以及剖腹產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛治療等。 第 5 節(jié) 硬膜外鎮(zhèn)痛 一、 術后硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點和使用對象 經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛副作用少、作用確切。研究發(fā)現(xiàn)：在高危手術病人，術后采用硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn) 痛，病人術后并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、拔管時間以及住院的花費均較低。硬膜外鎮(zhèn)痛使用對象的確定取決于其相應的適應癥和禁忌癥 (見表 1094)。 表 1094 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點、適應癥和禁忌癥 １．優(yōu)點 :鎮(zhèn)痛效果好 有利于改善肺功能 有利于下肢血管手術后移植組織的存活 促進腸道排氣，縮短住院時間 減少心肌缺血發(fā)生 加速關節(jié)手術后的恢復，可以早期進行功能鍛煉 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 15 頁 共 44 頁 ２．適應癥 胸部或腹部手術的病人 下肢手術后需要早期肢體活動的病人（包括主動與被動的肢體鍛煉） 下肢血管手術，需要交感神經(jīng)阻滯的病人 未接受抗凝治療且 在術后早期也不會接受抗凝治療的病人 特別適用于心功能或肺功能不良的病人 ３ .禁忌癥 病人拒絕接受 凝血病病人 目前正在或準備接受低分子肝素（ LMWH）治療的病人 存在菌血癥的病人 硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人 存在脊柱疾患的病人（相對禁忌癥） 二、硬膜外腔鎮(zhèn)痛的藥物和方法 : （一）硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇 硬膜外鎮(zhèn)痛既可以選用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因等局麻藥物，也可選用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合使用時具 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 16 頁 共 44 頁 有協(xié)同作用，因此，這個配方的鎮(zhèn)痛效果很好。然而，在有些情況下需要取消其中一種藥物（如：局 麻藥可以引起低血壓，而阿片類藥物會引起瘙癢），之后再調(diào)整余下藥物的劑量。單純使用局麻藥進行硬膜外鎮(zhèn)痛時需要配合使用全身鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物或 NSAIDS）。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強度之間存在著劑量 反應關系，當然，這種劑量 鎮(zhèn)痛強度之間的關系具有一定的安全范圍，不應一味加大劑量以免引起嚴重的并發(fā)癥。硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，以致支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對興奮，因此，硬膜外鎮(zhèn)痛在提供有效鎮(zhèn)痛的同時，可改善胃腸道功能。 根據(jù)導管位置的不同，可將持續(xù)硬膜外輸注的速度調(diào)整在 4－ 8ml/h，最快不超過 20ml/h?？捎糜谟材ね獾陌⑵愃幬锏牡诙x擇是芬太尼，它常用于對阿片類藥物特別敏感的病人（如：年紀過大或過小的病人）。芬太尼的脂溶性很強，主要通過與原位的脊髓阿片類受體結合發(fā)揮藥效，而不是隨腦脊液擴散，所以鎮(zhèn)痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周圍。而氫嗎啡酮，特別是嗎啡（脂溶性最低的阿片類藥物）易于隨腦脊液擴散，所以鎮(zhèn)痛部位較廣，但如果藥物擴散到較高水平的 CNS，將會導致延遲的呼吸抑制。芬太尼的起效時間為45 分鐘，峰作用時間在 20 分鐘以內(nèi)，易于調(diào)整劑量。嗎啡的起效時間為 30 分鐘，峰 作用時間為 6090 分鐘不等。 （二）硬膜外鎮(zhèn)痛的開始和維持 : 一般術前或麻醉前給病人置入硬膜外導管，并給予試驗劑量以確定硬膜外導管的位置，術中亦可開始連續(xù)注藥。最常用的藥物是嗎啡（ ）或布比卡因（ 1mg/kg）的溶液，或芬太尼（ 10μ g/ml）加上布比卡因（ 1mg/ml），術中開始微量泵連續(xù)硬膜外給藥（ 46ml/h）。連續(xù)硬膜外注入藥物之前應給予一負荷劑量，以縮短鎮(zhèn)痛起效時間。 （三）椎管內(nèi)單次劑量嗎啡的利弊 通常，持續(xù)輸注比單次劑量安全，但一些醫(yī)院并不常規(guī)使用硬膜外嗎啡持續(xù)輸注。在硬膜外 或鞘內(nèi)注射單次劑量嗎啡可以提供較長時間的鎮(zhèn)痛（長達 24 小時），但是可能會出現(xiàn)延遲的呼吸抑制。正如前面所述，嗎啡的脂溶性很低，易于停留在腦脊液中并隨之擴散至較高水平的神經(jīng)中樞，包括呼吸中樞。 嗎啡易于停留在腦脊液中是它發(fā)揮高度選擇性脊髓鎮(zhèn)痛的原因（可以與脊髓阿片受體很好結合）。所以，當術中使用鞘內(nèi)或硬膜外單次注射方法麻醉時，單次劑量嗎啡可以提供良好鎮(zhèn)痛。阿片類藥物 PCA 可以用于輔助鎮(zhèn)痛，但為安全起見，只需在鎮(zhèn)痛不全時給予補救用藥，無需持續(xù)輸注。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 17 頁 共 44 頁 （四）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（ PCEA） 確定 PCEA 的單次劑量及 鎖定時間時需要考慮的因素包括：藥物的脂溶性、藥物的起效時間及藥物鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。有報道單次劑量為 2ml，鎖定時間為 20 分鐘，背景輸注為 4－ 6ml/h。（使用 %布比卡因和 20ug/ml氫嗎啡酮合劑） 三、硬膜外鎮(zhèn)痛不完善時的處理 （一）臨床規(guī)范化操作和副作用的處理 硬膜外使用局麻藥后判斷麻醉平面是確保硬膜外導管位置正確的最好方法。如果病人需要在聯(lián)合阻滯或全麻狀態(tài)下進行手術，則應在術前檢查導管的位置?？梢宰⑷?5－ 7ml 的鎮(zhèn)痛藥（如小劑量局麻藥），如果導管位置正確，則會出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛效果，且因使用劑量較少， 所以不會引起明顯的低血壓。 一旦確定導管位置正確，就可以采取各種方法增強鎮(zhèn)痛效果?？梢詥未螌Ч軆?nèi)注藥，可以提高滴注速率，還可以全身應用鎮(zhèn)痛藥。 NSAIDs 常用于輔助硬膜外鎮(zhèn)痛，特別是在硬膜外的鎮(zhèn)痛平面不能覆蓋手術疼痛區(qū)域時，如：切口位置較高或疼痛位于硬膜外鎮(zhèn)痛無法達到的部位（如胸管和膈肌激惹引起的肩部疼痛）。也可以全身使用阿片類藥物（包括 PCA），但在這種情況下，應該取消硬膜外用藥中的阿片類藥物，以避免藥物過量。為病人施行硬膜外鎮(zhèn)痛后應每天隨訪病人，了解導管置入情況及用藥情況。確保達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時仔 細評估瘙癢、鎮(zhèn)靜及感覺運動功能阻滯情況。每次都應檢查導管有無移位、敷料是否完整、穿刺部位有無炎癥以及背部有無腫脹。麻醉醫(yī)生應該根據(jù)病人需要及實際情況隨時改變用藥方案。治療結束后應將導管拔出，并檢查拔出的導管是否完整。護理硬膜外鎮(zhèn)痛病人的護士均應接受相關的教育，包括：常用的藥物劑量及濃度、各項觀察指標、導管置入正常時的狀態(tài)、輸注泵的使用方法、可由護士處理的常見藥物副作用及必須由醫(yī)生處理的副作用。 術后硬膜外鎮(zhèn)痛的常見副作用主要與所使用的藥物有關，常見副作用：１）阿片類藥物 :瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留；２）局麻藥 ：低血壓、輕微感覺改變、尿潴留。其中，大部分副作用可以通過減慢輸注速度、改變藥物種類或藥物劑量緩解。瘙癢是硬膜外使用阿片類藥物時常見的副作用，可以使用抗組胺藥物緩解?；旌习⑵荏w激動 /拮抗劑環(huán)丁甲羥氫嗎啡（ nubaine）（ 5－ 10mg靜注， 4－ 6次 /小時）或小劑量納洛酮靜脈輸注也可以緩解瘙癢。硬膜外鎮(zhèn)痛時較少出現(xiàn)惡心，與使用的阿片類藥物劑量較小有關。硬膜外鎮(zhèn)痛還可以促進腸道排氣。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 18 頁 共 44 頁 尿潴留是硬膜外鎮(zhèn)痛，特別是腰椎硬膜外鎮(zhèn)痛的常見問題。因此，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的病人常需留置尿管。單側下肢麻木偶伴無力或運動阻滯是 使用局麻藥后的副作用，常常由于硬膜外導管尖端移位至神經(jīng)根處導致，所以將導管稍微向外拔出或減慢輸注速率可以有所緩解?？傊?，醫(yī)生和病人均應對可能出現(xiàn)的副作用保持警惕。 （二）硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治 盡管硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥非常罕見，但一旦發(fā)生，后果將十分嚴重，因此必須注意避免。硬膜穿刺后頭痛（ PDPH）是相對常見的并發(fā)癥，可能與意外穿破硬膜，小量腦脊液漏出有關。 PDPH 的發(fā)作時間有一個延遲，大約 24 小時，所以通常在術后第一天才表現(xiàn)出來。 PDPH 在坐臥位，特別是行走時加重，在平臥時減輕，所以常在病人術后第一次下床活 動時發(fā)現(xiàn)。 PDPH 主要表現(xiàn)為枕部和頸部緊縮、牽拉和搏動樣疼痛。傳統(tǒng)的治療方法包括臥床休息、靜脈輸注或口服大量液體及服用頭痛藥物（ NSAIDS、對乙酰氨基酚、咖啡因或茶堿）。 如果上述方法仍不能解決頭痛問題，或者病人對上述方法禁忌，則可以采用“血塊”療法。抽取病人的無菌血液 20ml 注入硬膜外腔。機理尚不清楚，但可能與血塊直接壓迫硬膜穿破部位或在硬膜穿破位點發(fā)生纖維化，阻止腦脊液外流有關。 更嚴重的并發(fā)癥為椎管內(nèi)的占位性改變，如血腫和膿腫，前者更常見。如果出現(xiàn)了占位性改變的征象，需要停止硬膜外輸注，或者拔出硬膜 外導管（特別是發(fā)現(xiàn)存在皮膚感染時）。如果發(fā)現(xiàn)有凝塊流出，則應待凝塊溶解后再拔出導管。一旦證實已經(jīng)發(fā)生椎管內(nèi)占位，應立刻行外科手術減壓，以防出現(xiàn)永久性的神經(jīng)損傷。否則出現(xiàn)脊髓受壓，最終將導致截癱。 脊髓受壓的主要征象包括下肢感覺和運動異常（通常為雙側）及背痛。輕微的感覺異常較常見，可能并不一定由脊髓受壓引起；但若在停止硬膜外輸注后仍長期存在運動異?；虮惩矗瑒t需要引起重視。占位發(fā)生在骶管時，主要的表現(xiàn)為二便功能異常，而疼痛較少見。輔助檢查可以借助 MRI，一經(jīng)證實應行神經(jīng)外科治療。其它嚴重的并發(fā)癥包括：前脊髓動脈 綜合征、橫斷性脊髓炎、腦膜炎，雖有報道，但十分罕見。 四、抗凝治療病人與硬膜外鎮(zhèn)痛 有些病人在接受硬膜外鎮(zhèn)痛的同時正在進行抗凝治療，這些病人拔出硬膜外導管后硬膜外腔出血的發(fā)生率為 %－ %，盡管較低，但仍需十分謹慎。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 44 頁 如果病人接受大量肝素治療，又必須拔出硬膜外導管，則應在停止肝素治療 2－ 3 小時后拔出導管，并在導管拔出后 2 小時內(nèi)不再接受肝素治療。小劑量肝素（預防治療）不是導管拔出的禁忌癥。 使用小分子肝素（ LMWH）治療的病人應該在停藥至少 12 小時后拔出硬膜外導管，并且在拔出后 8－ 12 小時之內(nèi)不再使 用 LMWH。目前還沒有可以有效檢測 LMWH 活性的方法； PT， INT 和 PTT 水平不能反應 LMWH的活性。使用新鮮冰凍血漿恢復凝血因子活性的方法較少使用，而且還會帶來一些危險因素（容量超負荷、心衰、輸血反應、免疫