術(shù)后疼痛專家共識(shí)(兒童)(編輯修改稿)
2025-07-16 23:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 但是，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的下列問題值得注意如留置管的移位和脫落，運(yùn)動(dòng)阻滯后造成患者跌傷等。 C、硬膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。 局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長控制或護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）為當(dāng)今公認(rèn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但并非萬能，仍存在并發(fā)癥。須全面分析、評(píng)估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（表6）。 阿片類藥物和曲馬多 阿片類藥物是最廣泛使用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可以通過多種方式給藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）曲馬多和（）曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）O去甲基曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動(dòng)劑，兩者又分別抑制中樞5羥色胺和去甲上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。 （ 1）常用阿片類藥物 A、嗎啡：?jiǎn)岱仁亲畋粡V泛使用和研究的阿片類藥物，能過μ受體發(fā)揮作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)，經(jīng)直腸等等給藥方式。正確的用藥范圍內(nèi)對(duì)所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似。但新生兒和 2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長，并于孕產(chǎn)齡和出生體重。在用藥時(shí)，要將這些因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。 使用劑量推薦 ①口服 新生兒：80μg/（kg?4～6h）；兒童：200～500μg（/kg? 4h） ②靜脈和皮下 起始劑量（按照反應(yīng)滴定） 單次用藥：新生兒25μg/kg開始； 兒童50μg/kg 開始 連續(xù)輸注：10～40μg/（kg? h） ③患者自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時(shí)間：5～10min，背景劑量：0～4μg/（kg? h） ④護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA） 沖擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時(shí)間：20～30min，背景劑量：0～20μg/kg? h（小于5kg不使用）。 B、氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于中重度疼痛的治療，因?yàn)槠渌苄院?，可用于皮下注射，其副作用較嗎啡輕，目前在西方國家被廣泛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛治療。 使用劑量推薦： ①口服：40～80μg/(kg?4h） ②靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）： 單次用藥：體重50kg：10～20μg/kg開始 連續(xù)輸注：2～8μg/（kg?h） C、二乙酰嗎啡：比嗎啡更強(qiáng)效、脂溶性更高、起效時(shí)間更快、持續(xù)時(shí)間更長的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)等給藥方式。 使用劑量推薦： ①口服：年齡1歲：100～200μg/(kg?4h） ②靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）： 單次用藥：新生兒：10～25μg/kg開始 兒童：25～100μg/kg開始 連續(xù)輸注：～25μg/（kg?h） ③鼻腔內(nèi)給藥： 100μg/。 D、可待因和二氫可待因：二者鎮(zhèn)痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAID或?qū)σ阴０坊勇?lián)合使用?？捎糜诳诜⒓∪庾⑸浠蛑蹦c給藥，但不能靜脈給藥，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓。可待因和二氫可待因進(jìn)入體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為嗎啡后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，基因多肽性導(dǎo)致的代謝酶差異表達(dá)可能會(huì)影響部分患者的療效。 ①可待因使用劑量推薦： 口服、肌內(nèi)注射或直腸給藥 ～1mg/（kg?4～6h）（新生兒重復(fù)用藥時(shí)需高度謹(jǐn)慎） ②二氫可待因使用劑量推薦： 口服、肌內(nèi)注射 年齡1歲：～1mg/(kg?4～6h） E、芬太尼：芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短，因?yàn)槠溆H脂性，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛。還可用于PCA鎮(zhèn)痛。在新生兒因?yàn)樗幬锴宄式档停胨テ谘娱L，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證安全。因?yàn)榉姨徇@類藥物的親脂性，所以其沖擊給藥和持續(xù)輸注的藥代動(dòng)力學(xué)有所有同；隨持續(xù)輸注時(shí)間延長，其半衰期也相應(yīng)延長。 使用劑量推薦： ①單次靜脈注射：～，按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量 ②連續(xù)靜脈注射： ～（kg? h） ③經(jīng)皮給藥： ～100μg/ h ④PCA：負(fù)荷劑量：～；背景劑量：（kg? h）；單次
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