【正文】 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁(yè) 共 44 頁(yè) is a basic human right） ” 。此外，尚可通過(guò)降低患者的心率、防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量。2)明確傷害性刺激和其他痛苦 (如焦慮 ,生活質(zhì)量等 )之間的內(nèi)在關(guān)系 ,并進(jìn)行相應(yīng)的處理 。 周圍神經(jīng)阻滯 如果留置導(dǎo)管則可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，局部鎮(zhèn)痛效果較 好，也可復(fù)合小劑量阿片類藥物。 阿片類藥物通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體的激動(dòng)機(jī)制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)可靜注納洛酮治療。與傳統(tǒng)的大量、低頻給藥相比， PCA 減少了血藥濃度的波動(dòng)及副作用。 3. 鎖定時(shí)間 :是指該時(shí)間內(nèi) PCA裝置對(duì)病人再次給藥的指令不作反應(yīng)。然而，在有些情況下需要取消其中一種藥物（如：局 麻藥可以引起低血壓，而阿片類藥物會(huì)引起瘙癢），之后再調(diào)整余下藥物的劑量。 嗎啡易于停留在腦脊液中是它發(fā)揮高度選擇性脊髓鎮(zhèn)痛的原因（可以與脊髓阿片受體很好結(jié)合）。治療結(jié)束后應(yīng)將導(dǎo)管拔出，并檢查拔出的導(dǎo)管是否完整。 PDPH 主要表現(xiàn)為枕部和頸部緊縮、牽拉和搏動(dòng)樣疼痛。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 19 頁(yè) 共 44 頁(yè) 如果病人接受大量肝素治療，又必須拔出硬膜外導(dǎo)管，則應(yīng)在停止肝素治療 2－ 3 小時(shí)后拔出導(dǎo)管，并在導(dǎo)管拔出后 2 小時(shí)內(nèi)不再接受肝素治療。 采用蛛網(wǎng)膜下腔阿片類藥物鎮(zhèn)痛在術(shù)后病人可能引起延遲的呼吸抑制。完善的 PNB 可為四肢手術(shù)提供滿意的麻醉 ,近年來(lái) ,經(jīng)外周神經(jīng)鞘置管和連續(xù)給藥技術(shù)的應(yīng)用將ＰＮＢ演變?yōu)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法之一， PNB 在臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的價(jià)值已經(jīng)引起人們的普遍關(guān)注 (見(jiàn)表 1095)。 (一 )肌間溝法 ：病人仰臥位，頭放平，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)向 45 度。同時(shí)將坐骨神經(jīng)（來(lái)自第 4 和第 5 腰神經(jīng)）阻滯，可以為下肢手術(shù)提供較為完善的麻醉。即在半肌腱和半膜肌肌腱重疊處和脛骨內(nèi)踝骨面之間皮下組織深部注入局麻藥 10ml。因此，對(duì)某些高齡或全身情況較差的病人，采用外周神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)疑是上乘的選擇。病人滿意更高，而惡心 (25%)和皮膚瘙癢 (25%)等并發(fā)癥僅見(jiàn)于靜脈 PCA 鎮(zhèn)痛組的病人。 2)%%布比卡因 515ml或 ； 3) 可樂(lè)定是純?chǔ)?2 受體激動(dòng)劑，研究表明該藥無(wú)神經(jīng)毒性，小劑量可樂(lè)定 (1ug/ml)可使局麻藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng) 50%至100%， 無(wú)明顯副作用 ，臨床應(yīng)用日漸普及。醫(yī)院的工作常規(guī)通常方便醫(yī)護(hù)人員，而往往忽視了病人的心理需求，甚至導(dǎo)致病人產(chǎn)生“無(wú)助”（ helpless)的感覺(jué)。疼痛 評(píng)估需要持續(xù)規(guī)律進(jìn)行，并且自始至終使用同一方法和尺度，一方面可以避免導(dǎo)致另患兒及家長(zhǎng)困惑，另一方面還可以盡可能獲得客觀的信息，并與護(hù)士的評(píng)估進(jìn)行比較。 手術(shù)后病人可能存在與手術(shù)創(chuàng)傷本身無(wú)關(guān)的傷害，如頭痛，手術(shù)后胃管，手術(shù)引流管和靜脈輸液管等產(chǎn)生的不適。長(zhǎng)效局麻藥的最大劑量見(jiàn)表 1097。在全髖置換手術(shù)的病人采用布比卡因、舒芬太尼和可樂(lè)定合劑分別進(jìn)行股神經(jīng)連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或 PCRA 分次給藥時(shí)，得到相同的結(jié)果，即兩組病人的鎮(zhèn)痛效果和滿意程度相同。 (三 )藥物的合理使用： 由于腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯需一次注入較大劑量的局麻藥，因此，應(yīng)抽取足夠的局麻藥并將注射器與穿刺針后的連接管相銜接，以確保在回抽和注藥的過(guò)程中針頭位置的穩(wěn)定。當(dāng) 至 的電流刺激可引發(fā)出柘曲或背屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，在此點(diǎn)，注局麻藥 30－ 40ml。注射完后上臂內(nèi)收，適當(dāng)按壓，以避免形成血腫。其中，腰叢和 /或坐骨神經(jīng)阻滯是近年來(lái)常用于下肢手術(shù)的麻醉方法之一。外周神經(jīng)阻滯 (Peripheral Nerve Block, PNB)可有效阻止疼痛刺激的傳入，防止中樞敏化和神經(jīng)可塑性的發(fā)生。因此，芬太尼的臨床起效 時(shí)間快，但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較嗎啡要短。占位發(fā)生在骶管時(shí)，主要的表現(xiàn)為二便功能異常，而疼痛較少見(jiàn)。 （二）硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治 盡管硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥非常罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，后果將十分嚴(yán)重，因此必須注意避免。為病人施行硬膜外鎮(zhèn)痛后應(yīng)每天隨訪病人，了解導(dǎo)管置入情況及用藥情況。連續(xù)硬膜外注入藥物之前應(yīng)給予一負(fù)荷劑量，以縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)：在高危手術(shù)病人，術(shù)后采用硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn) 痛，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、拔管時(shí)間以及住院的花費(fèi)均較低。 二、 PCA 技術(shù)參數(shù) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 13 頁(yè) 共 44 頁(yè) PCA 的技術(shù)參數(shù)包括負(fù)荷劑量 (loading dose)、單次給藥劑量 (bolus)、鎖定時(shí)間 (lockout time)、最大給藥劑量 (maximal dose)、以及連續(xù)背景輸注給藥 (basal infusion or background infusion)等。在鎮(zhèn)痛治療中，產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用的最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效濃度（ MEAC），依據(jù)這一概念，一旦阿片類藥物濃度大于 MEAC，就可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，小于MEAC 時(shí)則相反，病人會(huì)感覺(jué)疼痛。但目前已不建議將哌替啶作為一線藥物使用 ，因?yàn)樗拇x產(chǎn)物－去甲哌替啶仍具活性，仍會(huì)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，特別是在腎功能不全的病人更應(yīng)加以注意。 二、全身應(yīng)用阿片類藥物 全身應(yīng)用阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要方法，也是衡量其它鎮(zhèn)痛方法療效的標(biāo)準(zhǔn)。也可使用輸注泵。因此，為了 提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)后期病人的安全性和生活質(zhì)量，十分有必要在臨床常規(guī)開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛。腸道手術(shù)后的病人如果使用硬膜外鎮(zhèn)痛能明顯縮短腸道排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間。對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的高度重視是近十年來(lái)麻醉學(xué)和外科學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的觀念更新。動(dòng)物疼痛模型研究表明，疼痛刺激會(huì)引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強(qiáng)，最終導(dǎo)致對(duì)疼痛的感知提高。因此，臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個(gè)不可分隔的整體，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期病人生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，理應(yīng)予以重視！值得關(guān)注的是，目前許多病人的術(shù)后疼痛并未得到令人滿意的控制，導(dǎo)致這種狀況的原因可能包括：盡管使用阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法，醫(yī)生、護(hù)士及病人對(duì)于使用 阿片類藥物心存恐懼。而內(nèi)臟痛的定位不明確，呈彌散性。有研究報(bào)道，與術(shù)中鎮(zhèn)痛不良的病人相比，在圍術(shù)期維持良好鎮(zhèn)痛的病人術(shù)后疼痛得到明顯改善，且這種優(yōu)勢(shì)持續(xù)直至術(shù)后 周。另外一些偏 見(jiàn)則包括 ”使用大量鎮(zhèn)痛藥會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲 ”，以及傳統(tǒng)觀念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受醫(yī)療鎮(zhèn)痛方法等現(xiàn)象。鎮(zhèn)痛治療可以減少患者自主呼吸的做功，減少了術(shù)后患者對(duì)抗機(jī)械通氣和胸部理療的需求，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 輔助阿片類 加 強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，注意事項(xiàng)同上。 NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用僅次于它的抗炎作用，后者導(dǎo)致前列腺素抑制，引起 NSAIDs 的主要副作用—— 即胃炎、血小板功能異常及腎損傷。 靜脈給藥也可以通過(guò) PCA 的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。 與阿片類藥物相關(guān)的其它副作用包括：惡心、瘙癢及便秘等，可以分別使用止吐劑、抗組胺藥及緩瀉劑對(duì)癥治療。不適合使用 PCA 鎮(zhèn)痛者包括：年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小、精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接受 PCA 的病人。 : 大部分電腦 PCA 泵除了 PCA 鎮(zhèn)痛給藥功能外，還有其他功能可供選擇，包括在 PCA 給藥的同時(shí)，連續(xù)背景輸注給藥?？捎糜谟材ね獾陌⑵愃幬锏牡诙x擇是芬太尼，它常用于對(duì)阿片類藥物特別敏感的病人（如：年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小的病人）。（使用 %布比卡因和 20ug/ml氫嗎啡酮合劑） 三、硬膜外鎮(zhèn)痛不完善時(shí)的處理 （一）臨床規(guī)范化操作和副作用的處理 硬膜外使用局麻藥后判斷麻醉平面是確保硬膜外導(dǎo)管位置正確的最好方法?；旌习⑵荏w激動(dòng) /拮抗劑環(huán)丁甲羥氫嗎啡（ nubaine）（ 5－ 10mg靜注， 4－ 6次 /小時(shí)）或小劑量納洛酮靜脈輸注也可以緩解瘙癢。 更嚴(yán)重的并發(fā)癥為椎管內(nèi)的占位性改變，如血腫和膿腫，前者更常見(jiàn)。對(duì)患有凝血病的病人應(yīng)該在拔出硬膜外導(dǎo)管后的 24 小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生硬膜外血腫。 蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛期間發(fā)生呼吸抑制的影響因素有：高齡（年齡可能影響 CSF 容量和壓力，高齡患者呼吸中樞易于受鎮(zhèn)痛藥物的抑制）；采用的是 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 20 頁(yè) 共 44 頁(yè) 水溶性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡；劑量大?。换颊咝馗骨粔毫Φ母淖儯ò?括術(shù)后機(jī)械通氣）；患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物敏感；同時(shí)經(jīng)其他途徑采用了鎮(zhèn)痛藥或其他 CNS 抑制性藥物；患者既往有呼吸系統(tǒng)的疾患；患者的體位（坐位和采用高比重的嗎啡溶液可以減少蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛后的呼吸抑制發(fā)生率）。采用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)，其原理是電刺激下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，引發(fā)下肢相應(yīng)肌群的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) ,據(jù)此定位阻滯相應(yīng)的外周神經(jīng)。一旦位置 確定后，反復(fù)回吸無(wú)血，注入 30－ 40ml 局麻藥。在髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子之間作一連線，再?gòu)墓晒谴筠D(zhuǎn)子向骶裂孔劃一連線，經(jīng)第一條連線中點(diǎn)向第二條連線作一垂線，交叉于第二條線的點(diǎn)即為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)。在注入藥物的同時(shí)在穿刺部位的遠(yuǎn)端給予一定的壓力，促使藥液向頭側(cè)擴(kuò)散。通過(guò)留置導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可以達(dá)到長(zhǎng)期神經(jīng)阻滯的目的 。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 26 頁(yè) 共 44 頁(yè) 表 1096 常用外周神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛的指征和方法 手術(shù)名稱 區(qū)域阻滯方式 置管方式 術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案 上肢，肩關(guān)節(jié)； 臂叢神經(jīng)阻滯 臂叢置管 (810cm) %羅 哌卡因連續(xù)輸注， 515ml/h 股骨（頸）骨折手術(shù) 腰叢 +坐骨神經(jīng)阻滯 腰叢置管（ 810ml） %羅哌卡因 515ml/h 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 腰叢 +股神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)置管（ 810ml） %羅哌卡因 515ml/h 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 腰叢 +坐骨神經(jīng)阻滯 腰叢置管（ 810ml） %羅哌卡因 515ml/h 大腿或小腿截肢手術(shù) 坐骨神經(jīng) +股神經(jīng)阻滯 坐骨神經(jīng) +股神經(jīng)分別置管 %羅哌卡因用量最大 10ml/h或間斷追加藥物，最大用量 15ml/h。 第 8 節(jié) 其他鎮(zhèn)痛方法 一、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（ TENS） TENS 可以用于某些術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛。 一、制定術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃 術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃的制定與術(shù)中及術(shù)后過(guò)程是緊密相關(guān)的。應(yīng)如實(shí)告訴患兒及家長(zhǎng)可能面臨的情況，并讓他們相信，所有人都將盡全力照顧好患兒并減少患兒的痛苦和不適。 TENS原理的基礎(chǔ)是 Melzack和 Wall的疼痛門控理論。臨床上局麻藥的選擇應(yīng)考慮手術(shù)時(shí)間和局麻藥的潛在毒性，這是因?yàn)橄轮窠?jīng)阻滯 (如腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯 )的局麻藥用量較大（ 40~60ml）。 二、 PCNA 技術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究 除了靜脈 (PCIA)和硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛 (PCEA)外，目前經(jīng)外周神經(jīng)鞘置管連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛也日漸流行。對(duì)行小腿手術(shù)的病人進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯可有效地防止術(shù)中止血帶引起的疼痛。 2. 腘 窩坐骨神經(jīng)阻滯：主要用于足和踝部的鎮(zhèn)痛。應(yīng)注意同側(cè)膈神經(jīng)被阻滯的可能性。 3. 定位 ：電刺激混合神經(jīng)可引發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，將神經(jīng)刺激器的正極經(jīng)一心電圖電極片與病人相接，負(fù)極連接于阻滯針的導(dǎo)線上，將電刺激器的初始電流設(shè)定為 ，頻率 1－ 2Hz。 蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛期間，尚可引起尿潴留、皮膚瘙癢以及惡心嘔吐等，由于其原因和硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的這類并發(fā)癥相同。單次注射的缺點(diǎn)在于，藥物劑量難以篩選，需反復(fù)給藥增加了 感染的危險(xiǎn)，同時(shí)需較長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)有凝塊流出，則應(yīng)待凝塊溶解后再拔出導(dǎo)管。硬膜外鎮(zhèn)痛還可以促進(jìn)腸道排氣?？梢宰⑷?5－ 7ml 的鎮(zhèn)痛藥（如小劑量局麻藥），如果導(dǎo)管位置正確，則會(huì)出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛效果，且因使用劑量較少， 所以不會(huì)引起明顯的低血壓。而氫嗎啡酮，特別是嗎啡（脂溶性最低的阿片類藥物）易于隨腦脊液擴(kuò)散，所以鎮(zhèn)痛部位較廣，但如果藥物擴(kuò)散到較高水平的 CNS，將會(huì)導(dǎo)致延遲的呼吸抑制。 三、常用 PCA 的分類及其主要特征 PCA 依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同，可分為 靜脈 PCA（ PCIA）、硬膜外 PCA（ PCEA）、皮下 PCA（ PCSA）和區(qū)域神經(jīng) PCA（ PCNA）等。病人應(yīng)該清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中所起的積極作用（包括如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自主給藥），應(yīng)消除對(duì)使用阿片類藥物的恐慌及錯(cuò)誤概念。此外，還應(yīng)考慮其它引起副作用的原 因，如麻醉藥、抗生素及手術(shù)本身可以引起惡心。術(shù)后病人能耐受口服給藥后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為口服。鑒于這些原因，在腎臟手術(shù)、肝臟手術(shù)、移植術(shù)、肌肉皮瓣植入術(shù)或接骨術(shù)后的