【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 29 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — 利尿劑的療效 ? 單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對(duì)比，通常單藥治療可進(jìn)一步降低收縮壓 7— 13mmHg及舒張壓 4— 8mmHg。 ? 聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有 6類抗高血壓藥物，任何 2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗(yàn)證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大 2倍，即血壓 160／ 95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降 12— 22mmHg， 舒張壓下降 8— 12mmHg。 ? 與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑＋ β受體阻斷劑，利尿劑＋ ACEI或 ATⅡ RA， 利尿劑＋鈣拮抗劑。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 30 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — 利尿劑的副作用 ? “心臟毒性” kaplan等認(rèn)為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國(guó)多項(xiàng)危險(xiǎn)因子干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。 ? 低鉀血癥 大約減少血鉀 ／ L， 有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有 1015%的病人血鉀可降至小于。 ? 糖代謝異常 研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。 ? 脂代謝異常 氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 31 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — 利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng) ? 噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 ? 有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血肌酐大于 290μmol／ l者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。 ? 在高血壓急癥時(shí)，用短效利尿劑如速尿。長(zhǎng)期治療宜用吲達(dá)帕胺（ indapmide） 。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或 ACEI合用，可用小量，每日 ／ 日。螺內(nèi)酯（安體舒通， spironolactone） 常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（ triamterene） 利尿作用較弱很少單獨(dú)使用。 ? 其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。 ? 病人不可過(guò)度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天 58克即可。 ? 適量補(bǔ)鉀，每天 13克，或合并使用保鉀利尿劑。服用吲達(dá)帕胺的病人一般不需要補(bǔ)鉀。鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 32 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — 常用利尿劑基本情況匯總表 (1) 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 33 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — 常用利尿劑基本情況匯總表 (2) 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 34 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑 β受體阻斷劑降壓安全、有效，價(jià)格便宜。單用一般能使收縮壓下降 15～ 20mmHg, 可與利尿劑、鈣拮抗劑及 α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者常用劑量的 β受體阻斷劑應(yīng)禁用，國(guó)外有報(bào)道用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效。國(guó)內(nèi)尚少充分資料。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾患及周?chē)懿〉牟∪?，β受體阻斷劑亦應(yīng)避免 。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 35 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑作用機(jī)制 β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素 —血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)源性擬交感活性（ ISA， 即在阻斷 β受體的同時(shí)，具有部分 β受體激動(dòng)作用）的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周?chē)茏枇Γ哂醒軘U(kuò)張作用的 β受體阻斷劑（即在阻斷 β受體的同時(shí)，具有一定的 α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的 β受體阻斷劑，具有中高度 ISA的制劑如扎莫特羅（ Xamoterol） 降低心排血量的作用則較弱。非選擇性 β受體阻斷劑阻滯 β2受體導(dǎo)致周?chē)茏枇ι撸ú荒軐?duì)抗 α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較 β1選擇性阻斷劑的效果差 。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 36 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑的作用過(guò)程 既往認(rèn)為 β受體阻斷劑生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明如口服普萘洛爾在 90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在 12天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約 2周左右血壓恢復(fù)到基線水平 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 37 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑的選擇 ? 血漿腎素活性（ PRA） 增高的病人應(yīng)用 β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長(zhǎng)血漿腎素活性下降，對(duì)老年高血壓患者 β受體阻斷劑的效果較差。 ? 血壓取決于心排血量、血容量及周?chē)茏枇?。因此，有中高?ISA的 β受體阻斷劑對(duì)心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無(wú) ISA的高度 β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個(gè)特點(diǎn)。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 38 常用的 β受體阻斷劑 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 39 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑的聯(lián)合用藥 在控制安靜情況下血壓方面， β受體阻斷劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、 α受體阻滯劑及 ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據(jù)某些報(bào)導(dǎo)， β受體阻斷劑與 ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素 — 血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常 β受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用 。 有急癥！ 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 40 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 — β受體阻斷劑的副作用 ? 常見(jiàn)副作用 疲勞的發(fā)生率約 1020%，在非選擇性 β受體阻斷劑中更為常見(jiàn)。肢體寒冷的發(fā)生率為 1020%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有 ISA的 β受體阻斷劑較少見(jiàn)。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。 ? 不常見(jiàn)的副作用 各種 β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。 ? 少見(jiàn)的副作用 肌肉痙攣及血漿 CPK水平增高、皮疹、過(guò)敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用 β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 41 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 前言 前幾年關(guān)于鈣拮抗劑的爭(zhēng)論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒(méi)有充分證據(jù)，但短效制劑硝苯地平（每日大于