【正文】 8 WHO1999決定治療的危險度分級 注： 10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險性為：低危組 15%，中危組1520%， 高危組 2030%，極高危組 ≥30%。 ? 發(fā)病急驟，多見于中、青年。 ? 蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。 ? 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 11 高血壓的急重癥 — 高血壓危象和高血壓腦病 ? 高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。 ? 高血壓腦?。焊哐獕翰∪税l(fā)生急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高產(chǎn)生的臨床征象。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 12 老年高血壓的特點 ?≥60歲的高血壓即為老年高血壓。 ?部分有中年時的高血壓延續(xù)而來，屬混合性高血壓。 ?易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時。 ? 脈壓 80mmHg者腦卒中的相對危險性是脈壓50mmHg的者的 34倍 ? 血壓越低，腦卒中危險性越小。 ? 在血壓正常范圍內(nèi)，血壓水平亦與腦卒中的危險性呈正相關(guān)。 ? 在已發(fā)生腦卒中的患者中，血壓水平與再次卒中的發(fā)生也呈連續(xù)的正相關(guān)。 ? 在腦卒中患者中腦出血占 4762%，腦血栓形成占 2146%，腦栓塞占 920%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占 7 12%。腦出血的部位 80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干，常見于大腦中動脈系統(tǒng)。 ? 抗高血壓治療可使腦卒中病死率下降 42%。 LVH導致心室壁僵硬，加速冠狀動脈粥樣硬化的進展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（ LVH患者 28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動過速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。 ? 高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（ % ）高出 5倍，且與血壓升高的程度成正相關(guān)。 ? 抗高血壓治療可使冠心病的病死率降低 14%。對于心肌梗塞的危險性減少無明確的最低舒張壓，收縮壓降至 降最明顯。 ? 慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和 /或收縮功能不全，單純舒張功能不全占 1342%。 ? 高血壓并充血性心力衰竭者，平均生存時間：男，女 ； 5年生存率：男 24%，女 31%。 高血壓與心力衰竭 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 19 高血壓危險性和抗高血壓治療必要性 ? 血壓正常偏高（ 135/85mmHg） 者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓（ 120/80mmHg） 的個體高出兩倍。 高血壓與腎臟 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 20 我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（ ） 050100150200250城市 農(nóng)村心腦合計惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸疾病損傷及重度內(nèi)分泌免疫消化系病泌尿生殖病精神病神經(jīng)系病新生兒病肺結(jié)核青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 21 動態(tài)血壓檢測的應用 ? 動態(tài)血壓監(jiān)測（ ABPM） 可每隔 1 30或 60分鐘自動測量血壓一次，客觀反應實際血壓水平。明顯靶器官損害、嚴重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。參考的正常上限標準如下： 24小時平均血壓白晝均值135/85mmHg， 夜間 125/75mmHg。 ? 可用于“白大衣高血壓”的診斷。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 22 原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標 ? 將血壓降至 140/90mmHg以下。 目前認為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時，也要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 23 高血壓的治療程序（正常高值、 Ⅰ 級和 Ⅱ 級患者） 注： TOD為靶器官損害。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 24 高血壓藥物治療的用藥原則 ? 對輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。 ? 合理選擇聯(lián)合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。 ? 有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。 ? 注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。 ? 患者長期治療的經(jīng)濟承擔能力。 其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應用，尤其不宜長期服用，如利血平（ reserpine）、 肼苯達嗪（ hydralazine）、 中樞性抗高血壓藥等。 ? 新型利尿劑吲達帕胺（壽比山 ,indapmide） 的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在 80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應用。 ? 聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有 6類抗高血壓藥物，任何 2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應約比單藥治療大 2倍，即血壓 160／ 95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降 12— 22mmHg， 舒張壓下降 8— 12mmHg。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 30 抗高血壓藥的臨床應用 — 利尿劑的副作用 ? “心臟毒性” kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國多項危險因子干預試驗發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。 ? 糖代謝異常 研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 31 抗高血壓藥的臨床應用 — 利尿劑應用注意事項 ? 噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 ? 在高血壓急癥時，用短效利尿劑如速尿。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或 ACEI合用，可用小量，每日 ／ 日。 ? 其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。 ? 適量補鉀，每天 13克，或合并使用保鉀利尿劑。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。單用一般能使收縮壓下降 15～ 20mmHg, 可與利尿劑、鈣拮抗劑及 α受體阻滯劑聯(lián)合應用。國內(nèi)尚少充分資料。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 35 抗高血壓藥的臨床應用 — β受體阻斷劑作用機制 β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素 —血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。非選擇性 β受體阻斷劑阻滯 β2受體導致周圍血管阻力升高（不能對抗 α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較 β1選擇性阻斷劑的效果差 。大多數(shù)制劑的充分作用在 12天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約 2周左右血壓恢復到基線水平 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 37 抗高血壓藥的臨床應用 — β受體阻斷劑的選擇 ? 血漿腎素活性（ PRA） 增高的病人應用 β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長血漿腎素活性下降，對老年高血壓患者 β受體阻斷劑的效果較差。因此，有中高度