【正文】 D診斷的常規(guī)檢查。 第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。經(jīng)足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善，但未達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)，仍有手術(shù)指征，但患者對(duì)手術(shù)顧慮較大，要求繼續(xù)保守治療。①環(huán)孢素〔 CsA〕： 2～ 4 mg/〔 kg 第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。確診 CMV感染可行結(jié)腸鏡下活檢 HE 染色找巨細(xì)胞包涵體以及免疫組化染色和血 CMVDNA定量〕 第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。 治療措施 靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松 300mg/d及支持治療 3d，病情無(wú)改善。 結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸，見(jiàn)乙狀結(jié)腸、直腸彌漫充血、水腫，潰瘍，黏膜有自發(fā)滲血；有較多炎性息肉，局部呈鋪路石樣〔圖 4和圖 5〕。 9月 22日收入北京協(xié)和醫(yī)院消化科。 外院結(jié)腸鏡：闌尾開(kāi)口周?chē)つこ溲⒚訝€〔圖 1〕，余結(jié)腸黏膜光滑；直腸黏膜血管紋理消失、充血、糜爛〔圖 2〕。 首次消化道出血：膿血便 患者：男性， 40歲。 糞便常規(guī)：少量紅細(xì)胞，白細(xì)胞滿視野，糞隱血〔 +〕。 予柳氮磺吡啶〔 SASP〕 4g/d口服及 1g/d灌腸治療，排便次數(shù)減至 12次 /日，便血明顯減少。 ) 第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 圖 3 小腸未見(jiàn)明顯異常，全結(jié)腸彌漫性腸壁增厚版黏膜層異常強(qiáng)化，腸周血管影增多。 〔 2024年共識(shí)意見(jiàn)：重度 UC：首選治療用甲潑尼龍 4060 mg/d，或氫化可的松 300400 mg/d。 文獻(xiàn)說(shuō)明， PARP現(xiàn)象約占非廣泛型 UC的 8%，其組織學(xué)炎癥程度與直腸平行。足量應(yīng)用靜脈糖皮質(zhì)激素后病情無(wú)改善。 本例患者 CMVPP65及 DNA均陽(yáng)性，提示現(xiàn)癥感染，而 CMV感染可造成 UC對(duì)激素抵抗。 IC的概念于 1978年被首次提出，此后涵義有所擴(kuò)展，指經(jīng)臨床、內(nèi)鏡和活檢病理評(píng)估仍無(wú)法歸類的 IBD。 第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。漸停用激素和 5氨基水楊酸〔 5ASA〕，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般情況好轉(zhuǎn)。 結(jié)腸鏡雖然確診率高，但要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且需要腸道準(zhǔn)備，不宜在急性大出血時(shí)實(shí)施，并且本例患者為重度 UC，內(nèi)鏡檢查有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，因此也不可取。 第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝離直腸黏膜，用回腸構(gòu)造成貯袋與肛管吻合，可保存肛門(mén)排便功能，提高生活質(zhì)量。為了與 IPAA二期手術(shù)更好地銜接，有幾點(diǎn)值得注意：① IPAA二期手術(shù)須用回腸制作貯袋，因此一期手術(shù)時(shí)應(yīng)在回腸末端離斷結(jié)腸，盡量保存較長(zhǎng)回腸， 二期手術(shù)時(shí)方能將回腸貯袋與肛管進(jìn)行無(wú)張力吻合；② 一期手術(shù)后 34個(gè)月即可進(jìn)行 IPAA二期手術(shù)，期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整藥物方案，為后續(xù)手術(shù)做好準(zhǔn)備；③ 患者需做提肛動(dòng)作等鍛煉，防止肛門(mén)括約肌廢用性萎縮，以保證術(shù)后良好的肛門(mén)功能。 考慮應(yīng)激性潰瘍可能，予抑酸等治療后出血停止。 IPAA二期手術(shù)切除殘留直腸病理：可見(jiàn)深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成，建議排除 CD。 IPAA術(shù)后潰瘍主要在胃、十二指腸和上段空腸，其部位和形態(tài)也不符合典型 CD的特點(diǎn)。 小腸 CT：術(shù)后改變，未見(jiàn)其他異常。 第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 3. IBD雖是一種自身免疫病，但在診治中〔尤其是病情變化時(shí)〕應(yīng)注意感染因素的識(shí)別與控制，特別是 CMV感染與醫(yī)源性感染。 。 第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。 1. IBD的病情演變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。 結(jié)腸切除術(shù)后 34個(gè)月為 IPAA二期手術(shù)時(shí)機(jī)，但患者對(duì)手術(shù)始終顧慮，直至第 11個(gè)月方行二期手術(shù)，不僅腹盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，而且肛門(mén)括約肌出現(xiàn)廢用性萎縮，直腸黏膜長(zhǎng)期脫離接觸腸道菌群，炎癥加重，均不利于術(shù)后恢復(fù)。希望今后繼續(xù)開(kāi)展多中心和跨學(xué)科合作，共同推進(jìn)我國(guó) IBD的外科治療。 停用所有藥物，隨訪 8個(gè)月無(wú)病癥，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，擬擇期還納瘺口，啟用貯袋。由于患者存在活動(dòng)性真菌感染，激素應(yīng)逐漸減量。 第三次臨床討論：是 UC，還是 CD？ 炎癥性腸病〔 IBD〕患者病情變化時(shí)，要區(qū)分此變化究竟系 IBD本身所致，還是其他因素引起。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍〔圖 8〕。 第三次消化道出血：術(shù)后出血 2024年 9月 18日，患者在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科接受回腸貯袋肛管吻合術(shù)，即 IPAA二期手術(shù)〔具體手術(shù)名稱包括 “ 開(kāi)腹探查，復(fù)雜腸粘連松解，回腸造口切除，腹會(huì)陰聯(lián)合殘留直腸切除，回