【正文】 其次由于肝臟病變，合成的凝血因子減少，脾功能亢進，血小板破壞增加，導(dǎo)致凝血機制發(fā)生障礙；再者，由于門脈高壓引起門脈高壓性胃炎，常出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛。 護理評估 引起上消化道出血的病因很多： 其中常見的有： 消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃 癌 第十四頁，共六十六頁。休克未改善時尿量減少。 急性大量出血后均有急性失血后貧血。 2．排便異常 與上消化道出血有關(guān)。 活動性出血期間禁食。 第二十四頁，共六十六頁。 必須注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受壓過久發(fā)生壞死等并發(fā)癥。 治療措施 第二十九頁，共六十六頁。 監(jiān)測與護理 (一 )出血量的監(jiān)測 成人每天出血量大于 5～ 10ml，糞便隱血試驗陽性； 每天出血量 50～ 100ml可引起黑便；胃內(nèi)積血量在 250～ 300ml可出現(xiàn)嘔血； 一次出血量小于 400ml時，可無全身病癥； 出血量超過 400～ 500ml時，可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、乏 力等； 短期內(nèi)出血量超過 1000ml或全身有效循環(huán)血量的 20%時， 患者出現(xiàn)明顯頭暈、皮膚蒼白濕冷、口渴、血壓下降、 尿量減少等循環(huán)衰竭的征象。 第三十六頁，共六十六頁。 再發(fā)性出血指 2次出血的時間距離至少 1～ 7日。 〔 3〕嘔血患者的再出血比單有黑便的患者時機多。 監(jiān)測與護理 〔 1〕休息和體位： 絕對臥床休息；平臥位略抬高低肢〔保證腦部血供〕；嘔吐時頭偏向一側(cè)〔防誤吸或窒息〕；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時吸氧。 監(jiān)測與護理 〔 4〕口腔和皮膚護理： 做好口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和輸液速度的依據(jù)。 第五十頁，共六十六頁。 〔 2〕插管護理： ①操作應(yīng)輕柔、熟練，當(dāng)胃管插入約 15cm時，囑患者行吞咽動作，減少咽喉部的磨擦和黏膜損傷。 ③氣囊壓迫一般持續(xù) 3～ 4日，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。 第五十六頁，共六十六頁。體查：℃ 、 P110次 /分、 R22次 /分、 Bp80/50mmHg,神志清楚 ,口唇蒼白 ,中上腹劍突下偏右壓痛 ,腹水征 ()。 給出目前護理診斷 ： ① 體液缺乏 與上消化道大出血有關(guān) ② 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。 案例分析 第六十四頁，共六十六頁。做好口腔護理，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。④密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣缺乏或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥。 案例分析 第六十五頁，共六十六頁。 ④ 有受傷的危險：誤吸、窒息 與血液反流入氣管有關(guān)。 給出初步醫(yī)療診斷？ 簡要說明診斷依據(jù)： 給出目前護理診斷 ： 請對該病人從目前存在的問題進行護理 分析從而寫出護理要點？ 需要備三腔二囊管嗎？為什么？ 案例分析 第六十頁，共六十六頁。 持續(xù)或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素為： 60歲以上的老年人；有生命器官嚴重疾患如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡下見暴露血管或活動性出血的消化性潰瘍。 ④密切觀察牽引裝臵，防止因胃囊充氣缺乏或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥；一旦發(fā)生上述情況，即放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。 ③胃囊先充氣約 150～ 200ml，壓力達 50～ 70mmHg時，封閉管腔口，緩慢向外牽掛管道，使胃囊壓迫胃底的擴張靜脈；而后食管囊充氣約 100ml，壓力約 40mmHg，封閉管口，以壓迫食管的擴張靜脈。氣囊管壓迫止血，適用于藥物治療不能控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。 肝硬化患者宜用新鮮血，因庫存血含氨量較多而易誘發(fā)肝性腦病。 協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理。 第四十五頁，共六十六頁。 〔 5〕有明顯動脈硬化的老年患者。 監(jiān)測與護理 〔 1〕反復(fù)嘔血，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。 CVP正常值為 5～ 12cmH2O， CVP降低表示血容量缺乏；增高提示有心功能不全。 監(jiān)測與護理 脈率為 90～ 100次 /min、收縮壓為 80～ 90mmHg時，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的 20%以內(nèi)； 脈率為 100～ 120次 /min、收縮壓界于 70～ 80mm