“一波三折”的消化道出血-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 半結(jié)腸炎伴闌尾開(kāi)口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)?UC常見(jiàn) ) 病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎，偶見(jiàn)隱窩膿腫；直腸黏膜急、慢性炎，可見(jiàn)隱窩膿腫，少數(shù)上皮細(xì)胞輕度異型增生。 主訴： “ 膿血便 1年，加重 1月余〞。 第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 圖 1 闌尾開(kāi)口周圍盲腸粘膜充血、糜爛 圖 2 直腸粘膜充血、糜爛，血管紋理消失 第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。超過(guò) 6 周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別?！? 第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 給予更昔洛韋后便次降至 5次 /日，腹痛和便血減輕。 1. 闌尾開(kāi)口周圍炎癥有無(wú)臨床意義？ UC通常為連續(xù)性病變，但一局部非廣泛型 UC患者除直腸或左半結(jié)腸病變外，內(nèi)鏡下還有闌尾周圍紅斑〔 periappendiceal red patch， PARP〕這樣的臨床表現(xiàn)。按此治療后病情一度好轉(zhuǎn)，但因自行停藥和勞累又迅速加重，入院時(shí)已開(kāi)展至重癥 UC。③立即手術(shù)治療 ) 第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。而未定型結(jié)腸炎〔indeterminate colitis， IC〕指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分 UC 和CD者〕 第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。此類患者假設(shè)通過(guò)臨床、影像及內(nèi)鏡等詳細(xì)評(píng)估后仍無(wú)法區(qū)分，可稱為 “ 炎性腸病，未分類型〞〔 IBD unclassified， IBDU〕；而對(duì)于經(jīng)手術(shù)切除病變腸段仍無(wú)法確診者，可使用 “ 中間型結(jié)腸炎〔 IC〕〞一詞。 遂行急診手術(shù)。 術(shù)后 直腸殘端反復(fù)出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。 本例患者出血速度快，病情危重，核素檢查陽(yáng)性率較高，但較為耗時(shí)，且無(wú)法精確判斷出血部位，顯然不適宜。北京協(xié)和醫(yī)院的研究說(shuō)明， MDCTA對(duì)急性下消化道大出血的檢出率為 %〔 80/113〕，診斷敏感性 %，特異性 100%,提示該技術(shù)在急性消化道出血診斷方面有廣闊的應(yīng)用前景。 IPAA手術(shù)主要用于治療 UC或家族性腺瘤性息肉病。 普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng) 該患者先接受了急診全結(jié)腸及末段回腸切除術(shù)，即 IPAA一期手術(shù)。 第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)相同，證實(shí)為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，經(jīng)抗真菌治療后體溫恢復(fù)正常。 第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見(jiàn)異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均可見(jiàn)潰瘍瘢痕。前者雖可減少吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，但在確切剝離直腸黏膜以及保存肛門精細(xì)功能方面不及手縫吻合。 值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重使用 IC一詞，假設(shè)內(nèi)鏡活檢病理缺乏以確診，建議使用 “ 非特異性慢性結(jié)腸炎〞等描述性用語(yǔ)，待證據(jù)充分后再做論斷。本例患者診治經(jīng)驗(yàn)對(duì)于 IBD的多科協(xié)作，尤其是重癥 UC的標(biāo)準(zhǔn)治療有一定的借鑒意義。本例最初假設(shè)能標(biāo)準(zhǔn)治療并調(diào)整生活方式，病情也許可長(zhǎng)期穩(wěn)定；開(kāi)展至重癥 UC后假設(shè)能及早手術(shù)，或許能防止后來(lái)的諸多并發(fā)癥。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)〔炎性反響活動(dòng)性或纖維性狹窄〕、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等〕 第五十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第五十頁(yè)，共五十一頁(yè)。古希臘哲學(xué)家赫拉克利特曾說(shuō)過(guò)： “ 人不能兩次踏入同一條河流〞，我們也應(yīng)當(dāng)用辨證的、動(dòng)態(tài)的眼光來(lái)看待 IBD的診斷。術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥可能與此有關(guān)。 第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。就本例患者而言， IPAA術(shù)后出血、消化道多發(fā)潰瘍、發(fā)熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎，確有理由疑心 CD?？紤]“術(shù)后消化道出血原因不明，克羅恩病〔 CD〕待除外〞，加用琥珀酸氫化可的松 100 mg， q12h并轉(zhuǎn)回北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療。 第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 急性貯袋炎是 IPAA術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 5年發(fā)生率 25%50%，抗菌治療有效。 術(shù)中腸鏡探查發(fā)現(xiàn)，末段回腸也有活動(dòng)性炎癥，不能完全排除該處出血，故一并切除。通過(guò)快速注射造影劑，多排螺旋 CT血管造影〔MDCTA〕發(fā)現(xiàn)腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統(tǒng)血管造影媲美，創(chuàng)傷性卻明顯減少，適合作為術(shù)前檢查。 第二次臨床討論：重癥 UC的急診手術(shù)與 IPAA手術(shù) 一、如何選擇急性下消化道出血的檢查方法？ 由于患者對(duì)手術(shù)持消極態(tài)度，失去了盡早控制病情的時(shí)機(jī)。行“末端回腸、全結(jié)腸、局部直腸切除 +回腸單腔造口術(shù)〞。 〔 2024年共識(shí)意見(jiàn)： CTE 或 MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為 C
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