“一波三折”的消化道出血(存儲版)
【正文】 ase unclassified， IBDU〕。約 15%的 IBD病例可同時(shí)具有 UC和 CD的特點(diǎn)，難以確切歸類。 CT動脈造影〔 CTA〕：造影劑外溢至盲腸及升結(jié)腸〔圖 6〕。 圖 7 結(jié)腸手術(shù)切除標(biāo)本病理見 黏膜淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無明顯病變，符合典型 UC 第二十二頁，共五十一頁。 第二十四頁，共五十一頁。 放射科醫(yī)師點(diǎn)評： 該患者通過 CTA證實(shí)了急性消化道大出血并指示出血部位，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。 第二十八頁，共五十一頁。 第三十頁，共五十一頁。急診胃鏡見胃竇大彎側(cè) ，有活動性出血，十二指腸球部及降部多發(fā)潰瘍。 入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間與靜脈輸液相關(guān)，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導(dǎo)管。 通過深入分析，我們發(fā)現(xiàn)上述情況仍缺乏以動搖 UC的診斷，理由： ① 本例患者起病時(shí)內(nèi)鏡表現(xiàn)及第一次手術(shù)切除的結(jié)腸病理均符合 UC，典型 UC病例后來轉(zhuǎn)變?yōu)?CD者雖然可能，但比較罕見； ② 發(fā)熱已證實(shí)為真菌感染所致，并非 CD引起； ③ 本例直腸病變較重，第一次手術(shù)后殘端尚有反復(fù)出血，而重癥 UC亦可有全層炎和深潰瘍，此種病理改變并非 CD所獨(dú)有，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷； ④ 第一次手術(shù)時(shí)曾通過術(shù)中腸鏡全面探查小腸，未發(fā)現(xiàn)符合 CD的潰瘍病變。 第四十頁，共五十一頁。 IPAA二期手術(shù)，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。但由于多學(xué)科的共同努力，最終控制了病情，患者得以存活并保存進(jìn)一步治療的時(shí)機(jī)。 2. 要注意提高 IBD患者的依從性?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。 內(nèi)容總結(jié) “一波三折〞的消化道出血。 UC和 CD都缺少診斷金標(biāo)準(zhǔn)，二者之間又確實(shí)存在一條 “ 中間地帶〞，因此對病理診斷也不能孤立看待，需結(jié)合各方面資料綜合分析并注意隨訪，對病情的判斷才能符合實(shí)際。 第四十六頁，共五十一頁。 病理科醫(yī)師點(diǎn)評 本例直腸切除標(biāo)本雖有局部 CD的病理特點(diǎn)，但整體來看目前還是診為 UC較為穩(wěn)妥。 最終診斷 潰瘍性結(jié)腸炎〔廣泛型，重度〕 巨細(xì)胞病毒〔 CMV〕感染 失血性休克 末段回腸、全結(jié)腸及局部直腸切除 +回腸單腔造口術(shù)后 直腸殘端出血 回腸貯袋肛管吻合術(shù)〔 IPAA術(shù)〕后 應(yīng)激性潰瘍可能 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染〔近平滑假絲酵母菌〕 第四十二頁，共五十一頁。 患者轉(zhuǎn)歸？ 拔出靜脈導(dǎo)管后繼續(xù)抗真菌治療，同時(shí)加強(qiáng)支持，激素逐漸減停。那么本例究竟是潰瘍性結(jié)腸炎〔 UC〕還是 CD？判明這一點(diǎn)對今后病情影響極大，須仔細(xì)鑒別。 第三十四頁，共五十一頁。 由于回腸長度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大。其他并發(fā)癥包括慢性貯袋炎〔多種抗菌藥物療效不佳〕、貯袋易激綜合征〔內(nèi)鏡下無炎癥表現(xiàn)但臨床有腸道病癥〕、直腸殘端袖套炎，甚至可發(fā)生貯袋克羅恩病〔 CD〕。假設(shè)再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 UC病變多局限于結(jié)直腸，但 10%17%的廣泛型 UC存在回腸末段病變，即所謂的 “ 倒灌性回腸炎〞，本例即是如此。突發(fā)下消化道大出血，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。 第二十一頁，共五十一頁。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)〔炎性反響活動性或纖維性狹窄〕、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等〕 第十八頁，共五十一頁。 病理科醫(yī)師點(diǎn)評 UC需要與其他結(jié)腸炎鑒別〔最主要是 CD〕，重癥 UC的病理診斷尤其要結(jié)合臨床，例如有無并發(fā)癥或感染等因素。 第十四頁，共五十一頁。d〕靜脈滴注。 2. 怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？ 在炎癥較重的區(qū)域腺上皮增生活潑，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常，加之直腸型 UC癌變風(fēng)險(xiǎn)較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大，但應(yīng)注意監(jiān)測和隨訪。 第一次臨床討論： UC的標(biāo)準(zhǔn)化診治 一、該患者 UC診斷可以成立嗎？ 本例患者中年男性，慢性病程，急性加重?；颊呔芙^手術(shù)治療。 活檢病理：重度急、慢性炎。 〔 2024年共識意見：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病癥，病程多在 46 周以上。 (2024年共識意見： UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布；左
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