“一波三折”的消化道出血-免費(fèi)閱讀
【正文】 血紅蛋白 132 g/L，血沉 20 mm/1h。 第四十八頁，共五十一頁。 本例患者最初僅為局限的輕癥 UC，后來的變化卻一波三折，屢次發(fā)生消化道出血，出血原因又不盡相同，病情一度十分危重。中間型結(jié)腸炎〔 IC〕的存在、個(gè)別患者小腸 CD與大腸 UC共存、 UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋 CD以及同一家族中不同個(gè)體分別發(fā)生 UC和 CD等情況，提示 UC和CD的區(qū)分有時(shí)具有一定的主觀性。 普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 這是一例疑難危重的 IBD病例，最終治療成功來之不易?；颊咭话闱闆r改善，恢復(fù)進(jìn)食后未再嘔血，回腸造口排出物隱血屢次檢查均為陰性。 第三十七頁，共五十一頁。 圖 8 空?qǐng)錾隙温咽瘶勇∑?，周邊黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍 第三十五頁，共五十一頁。術(shù)后第 3天胃管出現(xiàn)血性胃液，第 8天出現(xiàn)嘔血，回腸造口流出血性腸液。 本例患者保存直腸的風(fēng)險(xiǎn)在于殘端出血，但通過局部治療得以控制。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保存局部直腸〔腹膜反折以下〕，擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)〔 ileal pouchanal anastomosis， IPAA二期手術(shù)〕。 〔 2024年共識(shí)意見：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性 反響〕 第二十六頁，共五十一頁。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結(jié)腸鏡和血管造影 3種方法，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。 手術(shù)病理： 結(jié)腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無明顯病變，符合典型 UC表現(xiàn)〔圖 7〕。 第二次消化道出血：大量鮮血便、術(shù)后直腸殘端出血 入院后第 3周，患者突發(fā)大量鮮血便， Hb降至 36g/L，出現(xiàn)失血性休克。教科書對(duì) UC和 CD的病理特點(diǎn)有清晰的界定，但實(shí)際情況要復(fù)雜得多，經(jīng)典鑒別標(biāo)準(zhǔn)中任何一條均不具備足夠的特異性。 三、是否要考慮 IC或 CD的診斷？ 由于患者病情較重，不宜行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查，僅觀察了直腸和乙狀結(jié)腸，但根據(jù)臨床及 CT表現(xiàn)，病變范圍已進(jìn)展至全結(jié)直腸。該藥起效快，短期有效率可達(dá) 60%～ 80%， 47d 無效者及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。 第十二頁，共五十一頁。最初病癥為膿血便，無其他表現(xiàn)，已除外常見的感染性腸病，第一次結(jié)腸鏡見黏膜改變較典型， UC診斷〔直腸型、輕癥〕可以成立，此處有兩點(diǎn)值得討論。 糞便難辨梭菌毒素及培養(yǎng)〔 〕。 〔 2024年共識(shí)意見： CT或 MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位；卵石樣外觀或縱行潰瘍是 CD表現(xiàn)之一?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎〔 UC〕。 現(xiàn)病史：患者 2024年 10月出現(xiàn)下腹隱痛，大便 34 次 /日，為黃軟便，有時(shí)帶膿血。無其他不適。 〔 2024年共識(shí)意見：固有膜內(nèi)彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤和隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫〕 第三頁，共五十一頁。黏液膿血便是 UC 最常見的病癥?！? 〔 2024年共識(shí)意見： CD典型的 CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚 (＞ 4 mm)；黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈 “ 靶征〞或 “ 雙暈征〞；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“ 木梳征〞。 巨細(xì)胞病毒〔 CMV〕 PP65抗原和 DNA陽性。 〔 2024年共識(shí)意見：診斷要點(diǎn)在排除其他疾病根底上，可按以下要點(diǎn)診斷 : ①具有典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備結(jié)腸鏡和 (或 )放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備黏膜活檢和 (或 )手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡以及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診 UC，應(yīng)予隨訪〕 第十頁，共五十一頁。 二、糖皮質(zhì)激素治療后病情無改善的原因是什么？ 按照改進(jìn) Truelove和 Witts評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本例患者最初為輕度 UC，加之病變局限，治療首選 5氨基水楊酸〔 5ASA〕或 SASP口服，并輔以局部處理。② IFX。該患者結(jié)腸病變雖然連續(xù)，但潰瘍較深大，局部黏膜呈鋪路石外觀，類似克羅恩病〔 CD〕，是否要考慮中間型結(jié)腸炎〔 IC〕或 CD？ 〔 2024年共識(shí)意見：對(duì)結(jié)腸 IBD一時(shí)難以區(qū)分 UC與 CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏 UC或 CD的特征，臨床可診斷為 IBD類型待定〔inflammatory bowel dise
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