“一波三折”的消化道出血-預(yù)覽頁
【正文】 腸鏡見黏膜改變較典型， UC診斷〔直腸型、輕癥〕可以成立，此處有兩點值得討論?；颊叨酁槟行?，其中半數(shù)患者的病情將會進(jìn)展。 第十二頁，共五十一頁。 其原因包括：① 激素?zé)o效；② 存在感染因素〔尤其是難辨梭菌和 CMV〕，此時應(yīng)加強(qiáng)支持，盡量去除感染等加重因素，必要時盡快轉(zhuǎn)換治療〔環(huán)孢素、生物制劑拯救治療或急診手術(shù)〕。該藥起效快，短期有效率可達(dá) 60%～ 80%， 47d 無效者及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。據(jù)報道，重度激素抵抗型 UC的 CMV感染率為 20%40%，而結(jié)腸組織中的陽性率約為 38%，提示局部重癥 UC激素治療無效可能與CMV感染有關(guān)。 三、是否要考慮 IC或 CD的診斷？ 由于患者病情較重，不宜行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查，僅觀察了直腸和乙狀結(jié)腸，但根據(jù)臨床及 CT表現(xiàn)，病變范圍已進(jìn)展至全結(jié)直腸。 IC約占全部 IBD的 10%15%，其中局部向CD演化 。教科書對 UC和 CD的病理特點有清晰的界定，但實際情況要復(fù)雜得多，經(jīng)典鑒別標(biāo)準(zhǔn)中任何一條均不具備足夠的特異性。 放射科醫(yī)師點評 CT技術(shù)在 IBD的診斷、病情活動度及療效評價方面應(yīng)用日益廣泛，已成為 IBD不可或缺的診斷工具。 第二次消化道出血：大量鮮血便、術(shù)后直腸殘端出血 入院后第 3周，患者突發(fā)大量鮮血便， Hb降至 36g/L，出現(xiàn)失血性休克。 圖 6 CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內(nèi)，提示該處活動性出血 第二十頁，共五十一頁。 手術(shù)病理： 結(jié)腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無明顯病變，符合典型 UC表現(xiàn)〔圖 7〕。 患者無發(fā)熱、腹痛，回腸造口流出物為黃色，屢次查隱血為陰性， Hb 128g/L，高敏 C反響蛋白〔 hsCRP〕正常。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結(jié)腸鏡和血管造影 3種方法，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。 第二十五頁，共五十一頁。 〔 2024年共識意見：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性 反響〕 第二十六頁，共五十一頁。 二、如何選擇患者手術(shù)方式？ 本例患者因重癥 UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保存局部直腸〔腹膜反折以下〕，擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)〔 ileal pouchanal anastomosis， IPAA二期手術(shù)〕。 IPAA目前已成為西方國家治療 UC的主流術(shù)式。 本例患者保存直腸的風(fēng)險在于殘端出血，但通過局部治療得以控制。 第三十一頁，共五十一頁。術(shù)后第 3天胃管出現(xiàn)血性胃液，第 8天出現(xiàn)嘔血，回腸造口流出血性腸液。此后患者反復(fù)發(fā)生消化道出血，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高 ℃ ，廣譜抗菌藥物治療無效。 圖 8 空場上段卵石樣隆起，周邊黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍 第三十五頁，共五十一頁。 第三十六頁，共五十一頁。 第三十七頁，共五十一頁。是否為術(shù)后應(yīng)激反響所致？應(yīng)待病情穩(wěn)定后復(fù)查內(nèi)鏡，全面評估小腸，再決定 CD診斷能否成立?；颊咭话闱闆r改善，恢復(fù)進(jìn)食后未再嘔血，回腸造口排出物隱血屢次檢查均為陰性。 膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好，未見潰瘍。 普外科醫(yī)師點評： 這是一例疑難危重的 IBD病例，最終治療成功來之不易。 IPAA目前已成為國際上 UC外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在我國應(yīng)用還不普遍，原因可能有三個方面： ① 醫(yī)務(wù)界和患者對該術(shù)式尚未充分了解； ② 重癥 UC患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險較高； ③ IPAA〔尤其是手縫吻合〕技術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長。中間型結(jié)腸炎〔 IC〕的存在、個別患者小腸 CD與大腸 UC共存、 UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋 CD以及同一家族中不同個體分別發(fā)生 UC和 CD等情況，提示 UC和CD的區(qū)分有時具有一定的主觀性。 第四次臨床討論：總結(jié) 在激素減停的情況下消化道潰瘍卻逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)，這樣的演變趨勢不支持 CD，考慮消化道出血還是以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能性大，因此最終仍診斷為 UC〔廣泛型、重癥〕。 本例患者最初僅為局限的輕癥 UC，后來的變化卻一波三折，屢次發(fā)生消化道出血，出血原因又不盡相同，病情一度十分危重。 專家小結(jié) 消化科醫(yī)師：本例曲折的診治經(jīng)過對我們有以下啟示。 第四十八頁，共五十一頁。 4. IBD成功診治必須依靠多科協(xié)作，在手術(shù)指征與時機(jī)方面外科的支持最為關(guān)鍵。血紅蛋白 132 g/L，血沉 20 m
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