【正文】 腸貯袋肛管吻合，暫時回腸雙腔造口術(shù)〕，手術(shù)順利。 第二十九頁，共五十一頁。單純末端回腸造口不能控制結(jié)腸出血，全結(jié)腸切除勢在必行。 血管造影可檢測出速度 ，預(yù)計可以發(fā)現(xiàn)出血部位，但本例患者為腸道潰瘍病變，通過栓塞止血會造成腸壁缺血而加重潰瘍，再出血率高，故僅有診斷作用。 第二十三頁，共五十一頁。 術(shù)中腸鏡探查空腸及近端回腸黏膜正常，距回盲瓣 30cm范圍內(nèi)末端回腸黏膜充血、糜爛，升結(jié)腸可見新鮮血液，全結(jié)腸黏膜符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。本例患者入院 CT檢查的重要發(fā)現(xiàn)為，在內(nèi)鏡未完成全結(jié)腸檢查的情況下，證實病變范圍為全結(jié)直腸，且小腸無嚴重病變。 患者曾被疑心 IC，但其直腸病變重且無小腸受累證據(jù)，與 IC直腸病變通常較輕的特征不符，故診斷 IC或 CD證據(jù)缺乏，考慮黏膜不典型改變由CMV感染所致可能性更大。本例患者在抗病毒治療后病情有所好轉(zhuǎn)，也印證了 CMV可加重 UC病情。 〔 2024年共識意見：轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂 “拯救〞治療，依然無效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。 據(jù)此看來，本例 PARP現(xiàn)象或許提示病情有可能加重，須密切觀察。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗 (酶聯(lián)免疫測定 ToxinA/B)。 圖 4 直腸粘膜充血、糜爛，有自發(fā)出血 圖 5 乙狀結(jié)腸黏膜隆起，呈鋪路石外觀 第八頁，共五十一頁。 CT：小腸未見明顯異常，結(jié)腸彌漫性腸壁增厚、強化〔圖 3〕。 2024年 9月發(fā)熱，體溫最高 38℃ ，膿血便增至 20次 /日，腹痛明顯。 血紅蛋白 132 g/L，血沉 20 mm/1h?！耙徊ㄈ郇暤南莱鲅? 第一頁，共五十一頁。 糞細菌培養(yǎng)、抗酸染色及寄生蟲均〔 〕。 2024年 8月自行停藥，勞累后膿血便增至 67次 /日。 入院檢查： Hb 76 g/L， ESR 68 mm/1h，白蛋白 27 g/L，高敏 C反響蛋白 95 mg/L。 第七頁，共五十一頁。治療 5d仍然無效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案〕 〔 2024年共識意見： UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒 (CMV)感染：重度 UC 或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的病癥惡化時，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或 CMV感染的可能?；颊叨酁槟行裕渲邪霐?shù)患者的病情將會進展。 其原因包括：① 激素?zé)o效；② 存在感染因素〔尤其是難辨梭菌和 CMV〕，此時應(yīng)加強支持，盡量去除感染等加重因素，必要時盡快轉(zhuǎn)換治療〔環(huán)孢素、生物制劑拯救治療或急診手術(shù)〕。據(jù)報道，重度激素抵抗型 UC的 CMV感染率為 20%40%，而結(jié)腸組織中的陽性率約為 38%，提示局部重癥 UC激素治療無效可能與CMV感染有關(guān)。 IC約占全部 IBD的 10%15%，其中局部向CD演化 。 放射科醫(yī)師點評 CT技術(shù)在 IBD的診斷、病情活動度及療效評價方面應(yīng)用日益廣泛，已成為 IBD不可或缺的診斷工具。 圖 6 CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內(nèi)，提示該處活動性出血 第二十頁，共五十一頁。 患者無發(fā)熱、腹痛，回腸造口流出物為黃色，屢次查隱血為陰性， Hb 128g/L，高敏 C反響蛋白〔 hsCRP〕正常。 第二十五頁，共五十一頁。 二、如何選擇患者手術(shù)方式？ 本例患者因重癥 UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要。 IPAA目前已成為西方國家治療 UC的主流術(shù)式。 第三十一頁，共五十一頁。此后患者反復(fù)發(fā)生消化道出血，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高 ℃ ，廣譜抗菌藥物治療無效。 第三十六頁，共五十一頁。是否為術(shù)后應(yīng)激反響所致？應(yīng)待病情穩(wěn)定后復(fù)查內(nèi)鏡，全面評估小腸，再決定 CD診斷能否成立。 膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好，未見潰瘍。 IPAA目前已成為國際上 UC外科治療的標準術(shù)式，但在我國應(yīng)用還不普遍，原因可能有三個方面： ① 醫(yī)務(wù)界和患者對該術(shù)式尚未充分了解； ② 重癥 UC患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險較高； ③ IPAA〔尤其是手縫吻合〕技術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長。 第四次臨床討論：總結(jié) 在激素減停的情況下消化道潰瘍卻逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)，這樣的演變趨勢不支持 CD，考慮消化道出血還是以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能性大，因此最終仍診斷為 UC〔廣泛型、重癥〕。 專家小結(jié) 消化科醫(yī)師：本例曲折的診治經(jīng)過對我們有以下啟示。 4. IBD成功診治必須依靠多科協(xié)作，在手術(shù)指征與時機方面外科的支持